„Endoprothetik ist ein Kunsthandwerk“: Dr. med. Henning Röhl im Gespräch

12.11.2021
Claudia Dechamps
Redakteurin

Dr. med. Henning Röhl ist als Chefarzt der Klinik für Orthopädie, Unfall- und Wiederherstellungschirurgie am Diako Mannheim mit künstlichen Gelenken für Knie, Hüfte, Schulter und Sprunggelenk bestens vertraut. Gerade bei den sogenannten Wechsel- und Revisionsoperationen verfügt der Spezialist für Endoprothetik über einen grossen Erfahrungsschatz. Wenn es um Rekonstruktionen oder Korrekturen etwa an der Beinachse geht, ist seine Expertise immer wieder auch überregional gefragt. Im Interview mit dem Leading Medicine Guide spricht Dr. Röhl über die Möglichkeiten der modernen Revisionsendoprothetik – ein hochaktuelles Thema, das in der Orthopädie immer wichtiger wird.

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Leading Medicine Guide: Herr Dr. Röhl, was genau ist eigentlich Revisionsendoprothetik? 

Dr. med. Henning Röhl: Revisionsprothetik – das ist quasi der Ersatz des Ersatzes. Es geht um das Auswechseln einer Gelenkprothese. Das kann aus verschiedenen Gründen notwendig sein. Erstens durch den Verschleiss der Prothese. Der Patient merkt dann beispielsweise, dass sein Knie dick wird oder instabil. Wir dokumentieren und kontrollieren über Röntgenbilder und stellen dann die Diagnose. Zweiter Grund für einen Implantattausch kann eine sich an der Verbindung zum Knochen lockernde Prothese sein, der Knochen zieht sich zurück, die Symptome sind ähnlich wie zuvor beschrieben. Dritter Grund für einen Wechsel kann eine Infektion sein. Das kommt glücklicherweise nicht oft vor. Der Patient klagt dann über Schmerzen. Auch in diesem Fall ersetzen wir die Gelenkprothese durch ein neues Implantat. In manchen Fällen ist auch einfach die mechanische Funktion des ersetzten Gelenkes nach dem ersten Eingriff nicht zur Zufriedenheit des Patienten wiederhergestellt, auch dieser Grund kann zur Notwendigkeit einer operativen Revision führen.

Leading Medicine Guide: Zum gängigen medizinischen Allgemeinwissen gehört der Satz: Für eine Gelenkprothese sollte man so alt wie möglich sein. Eben weil das mit dem Auswechseln nicht so einfach ist.

Dr. med. Henning Röhl: Das stimmt beides heute nicht mehr. Diese Einschätzung stammt aus früheren Zeiten, als man bei künstlichen Gelenken tatsächlich nur mit einer Haltbarkeit von ungefähr zehn Jahren kalkuliert hat. Inzwischen sind die erreichbaren Ergebnisse eines Gelenkersatzes immer besser, wodurch unsere Patienten mit Gelenkverschleiss immer jünger werden. Das stellt an die Endoprothetik neue Anforderungen. Heute hat die Forschung Materialzusammensetzungen geschaffen, die in der Mehrzahl der Fälle ein Leben lang halten. Innovationen können zum Beispiel so aussehen, dass die Kunststoffe in Prothesen gezielt mit Vitamin E oder anderen Substanzen dotiert werden, dies hilft, den Alterungsprozess des Materials im Körper zu verlangsamen. Daneben sind auch unsere Operationsverfahren immer feiner geworden. Wir machen kleine Schnitte, schonen Muskeln und Sehnen. Der Patient wird um zehn Uhr operiert und um drei Uhr läuft er bereits und kann die Prothese voll belasten. Und das Auswechseln wird heute auch mitgedacht, die modernen Prothesen sind – wenn es einmal notwendig wird – darauf vorbereitet, dass man sie gut ersetzen kann.

Leading Medicine Guide: Aus welchen Materialien bestehen die Prothesen hauptsächlich?

Dr. med. Henning Röhl: Das hängt davon ab, wo sie zum Einsatz kommen. Bei Hüftimplantaten hat sich Titan als sehr gut verträglich erwiesen, für den Teil, der mit dem Knochen verbunden wird. Das Gelenkteil dagegen besteht aus Keramik oder Polyethylen. Die Körperflüssigkeiten bilden dann einen kapillaren Film über dem Gelenkkopf, darauf läuft das Gelenk wie auf einem Flüssigkeitsfilm in einem Gleitlager. Gerade für jüngere Menschen verwenden wir Keramikprothesen, weil diese Materialien extrem weit entwickelt sind. Die komplexen Keramiken heute haben hohe Härteeigenschaften und sind resistent gegen Abnutzung. Auch die manchmal noch zu lesende Gefahr von Keramikbrüchen ist mit heute verwendeten Keramiken quasi aus der Praxis verschwunden.

Leading Medicine Guide: Werden für Knieimplantate dieselben Materialien verwendet?

Dr. med. Henning Röhl: Das Kniegelenk ist anders konstruiert, es besitzt eine grundverschiedene Oberflächenstruktur. Hier wird für das Implantat Chrom-Kobaltstahl verwendet, oder es kommen Metalle mit keramisierten Oberflächen zum Einsatz. Das hat mit dem anderen Funktionsprinzip zu tun. Das Knie ist einfach das anspruchsvollere Gelenk und in seiner Funktion stark vom Sitz der Prothese abhängig – dieser wird vom Operateur und seiner Erfahrung beeinflusst. Was wir Endoprothetiker machen, gleicht einem Kunsthandwerk, es ist mechanisch ziemlich herausfordernd und die Routine und das Verständnis spielen eine grosse Rolle. Beim Einsetzen der Knieprothese muss man mehrere Bewegungsachsen genau treffen. Wir testen dies bereits während der OP, um ein bestmögliches Ergebnis zu erzielen.

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Leading Medicine Guide: Wie finden Sie das passende Implantat für den jeweiligen Patienten?

Dr. med. Henning Röhl: Bei der Beratung der Patienten spielt meine Erfahrung natürlich eine grosse Rolle. Ich kenne die Vor- und Nachteile der verschiedensten Prothesen und mir hilft ein Prothesenregister, das mittlerweile fast alle in Deutschland implantierten Prothesenmodelle mit allen Veränderungen und Ergebnissen erfasst. Eine zierliche 80-jährige Dame hat andere Anforderungen an ihr Implantat als ein kräftiger, aktiver 50-Jähriger. Bei der alten Dame besteht eher die Gefahr der Luxation – also, dass das Gelenk auskugelt; der Mann braucht eine Prothese, die möglichst belastbar und langlebig ist. Es hat sich gezeigt, dass eine vernünftige, auf Erfahrung basierende Balance zwischen innovativ und konservativ dem Patienten am besten hilft. Jedes Prothesenmodell wird schliesslich individuell angepasst. Es ist ja im Grunde eine kleine Maschine, die, nachdem sie einmal in den Körper eingesetzt wurde, mehrere Jahrzehnte wartungsfrei funktionieren soll.

Leading Medicine Guide: Es ist faszinierend, was man heute medizinisch alles machen kann, um älteren als auch jungen Menschen die Beweglichkeit wieder zurückzugeben. Dank der relativ kleinen OP-Schnitte sind die Patienten schon kurz nach dem Eingriff bereits mobil. Wie sieht die Reha aus?

Dr. med. Henning Röhl: Die Reha sollte möglichst direkt nach der Operation beginnen. Es hat sich gezeigt, dass die Genesung umso besser läuft, je früher mit den ersten Übungen begonnen wird. Nach dem Gelenkersatz ist es für eine gute Rehabilitation ausserordentlich wichtig, eine gute Beweglichkeit und Koordination wiederherzustellen und gleichzeitig eine sichere Kontrolle von Schwellung und Wundheilung zu erreichen. Häufig wird von Patienten und von Therapeuten zu viel Wert auf Kraftaufbau gelegt. Die Muskelkraft ist der einzige Aspekt, den man in den ersten zehn Wochen ganz hintenanstellen sollte. Nachdem die Wundheilung vollständig abgeschlossen ist und die alltägliche Belastung wiederaufgenommen wurde, stellt sich die Kraft in der Regel von alleine ein. Die ersten Wochen der Rehabilitation dienen dem Erhalt und der Wiederherstellung von verlorengegangener Beweglichkeit. Und der Etablierung eines koordinierten, „runden“ Gangbildes.

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Leading Medicine Guide: Sind mit einer Endoprothese alle Sportarten wieder möglich?

Dr. med. Henning Röhl: Im Prinzip schon, es hängt natürlich von der Fitness und der Sportlichkeit ab, die man vorher schon hatte. Man kann sehr viele, und gerade die Freizeitsportarten wieder ausführen. Weniger geeignet sind einige hoch belastende Sportarten, wie typischerweise Fussball oder vielleicht Fallschirmspringen. Von Sport auf Wettkampfniveau würde ich nach einem Gelenkersatz jedoch grundsätzlich abraten.

Leading Medicine Guide: Lassen Sie uns noch einmal über die Revision, den Wechsel der Endoprothese sprechen. Sie hatten anfangs gesagt, dass Verschleiss und Lockerung Gründe für einen Wechsel sein können. Ein dritter Grund sind Infektionen. Wie kommt es dazu? Man geht doch als Patient davon aus, dass im OP alles höchst steril ist.

Dr. med. Henning Röhl: Das stimmt so auch, die Prozesse sind heute auf einem sehr hohen Standard und völlig keimfrei. Aber jeder Mensch trägt eine Menge Bakterien mit sich herum und so kann es leider auch nach dem Einsetzen einer Prothese im Körper noch zu einer bakteriellen Besiedlung der Prothese kommen. Und da die Prothese eben nicht lebendig ist und sich ohne eigenes Immunsystem nicht gegen die Bakterien wehren kann, bildet sich in vereinzelten Fällen ein regelrechter Algenfilm auf dem Implantat. Ist so ein Zustand erstmal eingetreten, lässt sich ein Implantat nicht mehr erhalten und muss ausgetauscht werden.

Leading Medicine Guide: Wäre es da nicht möglich, die Prothese entsprechend zu präparieren?

Dr. med. Henning Röhl: Nun, man könnte sie vorsorglich mit bestimmten Beschichtungen behandeln, dies wird in speziellen Fällen auch bereits durchgeführt. Gleichzeitig existieren aber konkurrierende Ansprüche an die Oberfläche der Prothesen. Der Knochen soll ja auch an das Implantat anwachsen. Ist es allerdings vorbehandelt, dann findet dieser Prozess nicht in der gewünschten Weise statt und das ist leider ebenfalls nicht in unserem Sinne.

Leading Medicine Guide: Wie oft kann ein Gelenkimplantat ausgewechselt werden?

Dr. med. Henning Röhl: Wir können das im Prinzip vier-, fünfmal oder noch öfter machen. Die Limitierung besteht meist in der vorhandenen Knochensubstanz. Eine Revisionsprothese muss in der Regel ein wenig grösser sein als das Primärimplantat, d. h. es geht mit jedem Eingriff etwas Knochen verloren. Diesen Verlust müssen wir mit der Prothese also wieder ausgleichen. Lässt sich dies ab einem bestimmten Ausmass nicht mehr sinnvoll erreichen, kommen alternativ oder ergänzend auch Verfahren wie eine Knochentransplantation zum Einsatz. Hierzu verwenden wir biologische oder synthetische Knochenersatzstoffe. Diese werden dann mit der Zeit vom Körper umgebaut und durch eigenen Knochen ersetzt. Auch diese Transplantationen sind sofort voll belastbar. Das Aufbauen und Regenerieren von Knochensubstanz ist bei der Durchführung von Revision wichtig, um auch für eventuell in der Zukunft notwendige Eingriffe bereits eine risikoarme Ausgangsituation zu schaffen. Schon beim Einsetzen der ersten Endoprothese sollte man immer eine gute Ausgangsposition schaffen und einen Wechsel gleich mit bedenken. Das geschieht zum Beispiel auch durch die Anwendung möglichst kleiner Prothesen bei einer Erstoperation, der sogenannte Kurzschaft an der Hüfte ist ein solches Implantat.

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Leading Medicine Guide: Wenn man Sie fragt: Hüfte oder Knie – was ist für Sie bei der Arbeit die grössere Herausforderung?

Dr. med. Henning Röhl: Ich freue mich natürlich immer, wenn ich im OP auch und gerade komplexe Fälle mit den uns zur Verfügung stehenden Werkzeugen zu einem guten Ergebnis führen kann. Die primäre Hüftprothese ist dabei, technisch gesehen, das „einfachere“ Gelenk. Dementsprechend haben wir bei den an der Hüfte operierten Patienten eine sehr hohe Rate an Zufriedenheit mit dem Gelenkersatz. Handwerkliches Geschick und eine gute Planungsstrategie brauche ich natürlich für alle meine Operationen. Das Kniegelenk betrachte ich technisch als grössere Herausforderung, hier wird das Ergebnis für den Patienten noch mehr von der Erfahrung und dem Fingerspitzengefühl des Operateurs bestimmt. Die grösste Herausforderung stellen in der Regel die Prothesenwechsel mit aufwändiger Rekonstruktion dar. Ich mache alles sehr gerne.

Leading Medicine Guide: Herr Dr. Röhl, vielen Dank für diese Einblicke in den aktuellen Stand rund um das Thema Gelenkprothesen, deren Einsatz und Erneuerung.

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