Dr. med. George Saada ist genau der richtige Facharzt, wenn es um Hormone, den Stoffwechsel und die Schilddrüse geht. Wer es also mit Tumoren oder mit wiederkehrenden Krebserkrankungen auch in der Nebenschilddrüse zu tun hat, darf sich gerne auf die hohe Expertise dieses ausgewiesenen Spezialisten am Klinikum Stadt Soest und sein chirurgisches Geschick verlassen. Als erfahrener Viszeralchirurg ist Dr. med. George Saada mit allen Arten von Operationen im gesamten Bauchraum vertraut – ob es um den Magen geht oder um die Bauchwand, um Leber, Pankreas, Nebenniere, Milz, Darm oder Speiseröhre. Ein Thema aber steht für Dr. Saada eindeutig im Fokus seiner Tätigkeit: Das ist die Endokrinologie, die ihn mit allen ihren Facetten begeistert.
Endokrinologie? Was ist das eigentlich? Um das besser zu verstehen, lohnt sich ein Blick auf die griechische Sprachherkunft des Wortes. Endokrinologie kommt aus dem Altgriechischen: ἔνδον endon, „innen“, κρίνειν krinein, „abscheiden, absondern“, sie ist also die „Lehre von der Morphologie und Funktion der Drüsen mit innerer Sekretion (endokrine Drüsen) und der Hormone“. Endokrin sind jene Hormondrüsen, die ihr Produkt nach innen, also direkt ins Blut abgeben und im Gegensatz zu exokrinen Drüsen wie Speichel- oder Talgdrüsen keinen Ausführungsgang haben.
Hyper und Hypo: Von Schilddrüsenüberfunktion und Schilddrüsenunterfunktion
Hormone sind chemische Botenstoffe und bestimmen mit den Takt und den Rhythmus eines Menschen. Sie steuern etwa die Atmung, den Stoffwechsel, den Salz- und Wasserhaushalt, die Sexualfunktionen und Schwangerschaften. Viele Menschen sind von hormonellen Schwankungen und Veränderungen betroffen, zum Beispiel während der Wechseljahre, so leiden manche etwa an ungewöhnlicher Gewichtsabnahme oder -zunahme.
Aber auch eine genetisch bedingte Erkrankung ist möglich. „Patienten mit einer manifesten Überfunktion der Schilddrüse nehmen ungewollt Gewicht ab. Es kommt zu einer Aktivierung des Grundumsatzes mit einer Abnahme von Fettmasse, schließlich Muskelschwund und schlussendlich zur Reduktion der Knochenmasse im Sinne einer Osteoporose“, beginnt Dr. Saada mit seinen Ausführungen zum Thema. „Übergewicht kann oftmals als Symptom einer Schilddrüsenunterfunktion auftreten. Die Hauptursache für die Gewichtszunahme im Rahmen einer Hypothyreose ist ein verlangsamter Stoffwechsel aufgrund mangelnder Hormone. Der Körper benötigt weniger Energie, sprich Kalorien. Wenn nun genauso viel gegessen wird wie vor der Erkrankung, wird diese Energie nicht verbraucht. Sie wird dann in Fettdepots abgelagert, die in einer Gewichtszunahme und nicht selten in Übergewicht resultieren“, erläutert der Spezialist.
Dann könnte man daraus schlussfolgern, dass eine Unterfunktion der Schilddrüse immer dick macht. Das trifft so aber nicht zu, klärt Dr. Saada auf: „Es konnte in Studien gezeigt werden, dass es bei Patienten mit manifester Unterfunktion der Schilddrüse durch die Gabe von Schilddrüsenhormonen zunächst zu einer Ausschwemmung von überflüssigem Wasser kam. Die Fettmasse blieb aber mehr oder weniger unverändert. Bei dicken Kindern wurde gezeigt, dass proportional zum Anstieg des BMI, des sogenannten Körpermasse-Index, auch die Hormone TSH (Thyreoidea-stimulierendes Hormon) und das freie T3 (Trijodthyronin) ansteigen. Das Hormon T4 (Thyroxin) bleibt gleich. Es wird daher diskutiert, ob es bei Zunahme der Fettmasse, ähnlich wie bei der Insulinresistenz beim Zuckerpatienten, auch zu einer Schilddrüsenhormonresistenz kommt.“
Glücklicherweise lässt sich die Funktion der Schilddrüse oftmals rein medikamentös behandeln, sodass die Werte sich zumindest stabilisieren. Aber dabei bleibt es nicht – der Patient muss sich schon ein wenig anstrengen. „Nach der Normalisierung der Schilddrüsenfunktion, die durch die Gabe von L-Thyroxin in adäquaten Dosen erreicht wird, können wirkungsvolle gewichtsreduzierende Maßnahmen wie Diät und Sport erst wirken. Daher sollte man auch erst nach vier bis sechs Wochen mit normalisierten Schilddrüsen-Werten damit beginnen, sonst ist man schon vorher frustriert“, empfiehlt Dr. Saada seinen Patienten.
Wenn die Schilddrüse entfernt werden muss …
Leider gibt es auch Erkrankungen der Schilddrüse, bei denen nur noch eine komplette Entfernung hilft. Dies ist etwa bei knotigen Veränderungen der Schilddrüse der Fall, bei sogenannten Kalten Knoten, die bösartig sein können – beim Verdacht auf eine bösartige Erkrankung der Schilddrüse oder bei einem nachgewiesenen bösartigen Tumor der Schilddrüse. Auch wenn bei einer Überfunktion der Schilddrüse – etwa beim Autonomen Adenom oder bei Morbus Basedow – die medikamentöse Therapie nicht mehr hilfreich oder die Radiojodtherapie nicht durchführbar beziehungsweise nicht gewünscht ist, ist oft eine komplette Entferung die einzige Lösung.
Eine Sonderform allerdings ist die sogenannte Thyreotoxische Krise. Hiermit ist eine lebensbedrohliche Verschlimmerung einer Schilddrüsenüberfunktion gemeint. Bei einer starken Vergrößerung der Schilddrüse mit Drucksymptomatik auf den benachbarten Organen besteht ebenfalls ein chirurgischer Handlungsbedarf: Dann treten Schluck- oder Atembeschwerden auf, es kommt zu Druck- oder Engegefühl im Hals.
Dr. Saada erläutert zunächst die vorbereitenden Maßnahmen im Fall eines chirurgischen Eingriffs: „Nach entsprechender präoperativer Vorbereitung werden die Patienten am Tag der Operation stationär aufgenommen. Der Schnitt im unteren Halsbereich – der Kragenschnitt – wird im Stehen eingezeichnet. Die Operation, die ein bis zwei Stunden dauern kann, findet in Vollnarkose statt. Nach Freilegung des gesamten Organs wird das erkrankte Gewebe auf einer Seite beziehungsweise beidseitig entfernt. Dabei achte ich sorgfältig darauf, die Stimmbandnerven und die Nebenschilddrüsen zu schonen“.
Schritt für Schritt erklärt Dr. Saada das weitere Vorgehen im Operationssaal: „Um Komplikationen so gering wie möglich zu halten, verwende ich feine Instrumente, eine Lupenbrille sowie das spezielle Neuro-Monitoring-Gerät. Dieses dient zur Überprüfung und Kontrolle der Funktion der Stimmbandnerven während der gesamten Operation. Aufgrund des feinen Präparierens sind Blutungen während der Operation sehr gering, und die Gabe von Fremd- oder Eigenblut ist nicht notwendig. Die Wunde wird mit einer selbstauflösenden Naht verschlossen, die nicht entfernt werden muss“.
Erfreulich ist der in der Regel schnelle Heilungsverlauf. So darf der Patient bereits am Operationstag wieder essen und trinken. „Am ersten Tag nach der Operation erfolgt eine Blutentnahme zur Kalzium-Kontrolle sowie eine HNO-ärztliche Kontrolle der Stimmbandfunktion. Ein bis drei Tage nach der Operation können die Patienten nach einem abschließenden Gespräch über den histologischen Befund bereits nach Hause entlassen werden“, definiert Dr. Saada den Verlauf nach der Operation.
„Wie viel Schilddrüsengewebe entfernt werden muss, hängt von der vorliegenden Erkrankung ab. Das Ausmaß der Operation kann somit von der teilweisen Entfernung eines Schilddrüsenlappens bis hin zur kompletten Resektion der gesamten Schilddrüse reichen. Generell ist eine ausgedehnte Operation bei dem Verdacht auf eine Bösartigkeit notwendig. In einigen Fällen wird das entnommene Gewebe während der Operation durch den Pathologen per Schnellschnittuntersuchung auf eine Bösartigkeit untersucht“, ergänzt Dr. Saada.
Wenn die Schilddrüse fehlt, muss ein Ersatz her
Natürlich muss die Funktion der Schilddrüse im Falle einer Entfernung oder Teilentfernung ersetzt werden. „Nach einer beidseitigen kompletten Entfernung der Schilddrüse oder bei verbliebenen Restparenchym – das sind Zellen des Grundgewebes – von unter zwei Millilitern empfehlen wir eine Substitutionstherapie mit dem Medikament L-Thyroxin. Die Dosierung hängt vom Körpergewicht ab, wobei das Medikament täglich früh morgens auf nüchternen Magen eingenommen wird“, legt Dr. Saada dar und führt weiter aus: „Nach einer einseitigen Entfernung der Schilddrüse und verbliebenen Restparenchym von unter acht bis zehn Millilitern empfehlen wir eine substituierende und wachstumshemmende Therapie mit dem Präparat Thyronajod, einer Kombination aus Levothyroxin natrium und Kaliumiodid. Ebenfalls ist die Dosierung gewichtsadaptiert. Nach einer sparsamen Resektion der Schilddrüse oder bei verbliebenen Restparenchym von mehr als zehn Millilitern ist in der Regel eine alleinige wachstumshemmende Therapie mit dem Jodid empfohlen. Die Dosierung ist auch hier gewichtsadaptiert“.
Es wird empfohlen, eine erste Labor-Kontrolle sechs Wochen nach der Operation durchführen zu lassen. Hierbei wird dann die Stoffwechsellage geprüft, um die Dosierung der substituierenden Hormone entsprechend anzupassen. In dann dreimonatigen Abständen im ersten Jahr nach der Operation sollten die weiteren Hormonkontrollen stattfinden.
Auslöser für Schilddrüsenüberfunktion: Die Basedow-Krankheit
Die Autoimmunerkrankung Morbus Basedow löst eine Schilddrüsenüberfunktion aus. Das heißt, es werden Abwehrstoffe ausgebildet, die sich gegen die Schilddrüsenzellen richten. Daher nennt man diese Abwehrstoffe auch Autoantikörper, da sich die Antikörper gegen den eigenen Körper richten. Das äußert sich in Gewichtsverlust, Herzrasen oder Herzrhythmusstörungen, Schlaflosigkeit und allgemeiner Nervosität. Gleichzeitig kann es zu Augenbeschwerden und einer Kropfbildung – einem Struma – kommen. Bei manchen Patienten kommt eine optische Veränderung im Bereich der Augen hinzu. Wer etwa an den berühmten Comedian Marty Feldmann denkt, hat vielleicht die markant hervorstehenden Augen im Sinn.
Glücklicherweise lässt sich die Basedow-Krankheit medikamentös gut behandeln. „Grundsätzlich wird bei der Behandlung der Hyperthyreose ein konservativer medikamentöser Behandlungsversuch mit Thyreostatika vor einer Operation oder Radiojodtherapie über einen Zeitraum von zwölf bis etwa achtzehn Monaten häufig empfohlen und favorisiert“, erklärt Dr. Saada und lässt an seiner Erfahrung teilhaben.
„Am häufigsten werden Thionamide eingesetzt, die die Schilddrüsenperoxidase und dadurch die Schilddrüsenhormonsynthese hemmen. Die Schilddrüsenperoxidase ist wichtig für die Produktion von Schilddrüsenhormonen, die die oxidative Jodierung der Tyrosinreste im Thyreogobulin steuert. Der therapeutische Effekt der Thyreostatika, die auch Schilddrüsenblocker genannt werden, tritt erst mit dem körpereigenen Abbau der Hormone mit einer Latenz von frühestens sechs bis acht Tagen ein. Eine erste Laborkontrolle der Schilddrüsenfunktionsparameter mit einer eventuellen Dosisanpassung der Thyreostatika sollte etwa zwei Wochen nach Therapiebeginn erfolgen. Die Intervalle der weiteren Laborkontrollen hängen vom therapeutischen Effekt und vom Verlauf ab. Nach Erreichen einer Euthyreose, also einer normalen Funktionalität der Schilddrüse, soll die Erhaltungsdosis sukzessive verringert werden“, schildert Dr. Saada den nicht ganz so einfachen Therapieverlauf.
Morbus Basedow ist weltweit die häufigste Ursache einer Schilddrüsenüberfunktion, die vor allem Menschen im mittleren Lebensalter betrifft, wobei Frauen deutlich häufiger als Männer erkranken.
Nebenwirkungen bleiben leider oft nicht aus
„Neben allergischen Reaktionen an der Haut werden auch Leber und Blutbildveränderungen beobachtet. Daher sollten bei den Stoffwechselkontrollen auch routinemäßig die Leberwerte und das Blutbild überwacht werden. Wegen ihres nicht unerheblichen Nebenwirkungspotenzials sind Thyreostatika für eine Dauertherapie nur eingeschränkt geeignet. Bei kardialen Reaktionen wie Herzrasen oder Herzrhythmusstörungen und insbesondere bei Patienten mit entsprechenden Risikofaktoren und Vorerkrankungen wird eine zusätzliche Behandlung mit Betablockern empfohlen“, betont Dr. Saada die Besonderheiten bei der Behandlung.
Denn nach einer medikamentösen Therapie kommt es bei Morbus Basedow in bis zur Hälfte aller Fälle zu einem spontanen Rückgang der Symptome. Bei den Prognosen für einen Heilungsverlauf differenziert Dr. Saada: „Bei großen Basedow-Strumen von über vierzig Millilitern, einem hohen Nachweis von TSH-Rezeptor-Antikörpern – den sogenannten TRAKWerten, die bei jungen Patienten bis etwa zwanzig Jahren und bei Rauchern auftauchen, ist die Wahrscheinlichkeit auf einen langfristigen Rückgang gering. Daher stellt sich bei solchen Konstellationen die Frage nach einer frühzeitigen definitiven Therapie. Diese ist in der Regel auch bei Unverträglichkeit der thyreostatischen Therapie, bei schweren Nebenwirkungen sowie bei mit üblichen Mitteln nicht mehr therapiebarer und wiederauftretender Schilddrüsenüberfunktion indiziert. Eine Ablative Therapie erfolgt durch eine Operation oder eine Radiojodtherapie. Bei richtiger Durchführung ist sowohl die Radiojodtherapie als auch die Chirurgie sehr effektiv“.
Eine weitere Besonderheit in der Welt der Hormone: das Cushing-Syndrom
Das Cushing-Syndrom, auch Hypercortisolismus genannt, ist eine Erkrankung, die sich aus einem Komplex verschiedener Symptome bildet. Gemeinsam haben diese Symptome, dass sie durch einen Überschuss des Hormons Cortisol beeinflusst werden. Cortisol wird in der Nebennierenrinde produziert – es ist als Stresshormon bekannt, das besonders dann in hohem Maß vom Körper produziert wird, wenn der Mensch extremen Belastungen ausgesetzt ist. In der Regel entwickeln Patienten als Symptom ein „Vollmondgesicht“ und einen „Büffelnacken“. Die Infektanfälligkeit steigt, der Blutdruck ebenfalls, und es kann zu Muskelschwäche und permanentem Durstgefühl kommen.
Mediziner sprechen dann von einem „Syndrom“, wenn mehrere Symptome gleichzeitig vorliegen.
„Beim Cushing-Syndrom muss zwischen dem sekundären und dem primären Syndrom unterschieden werden, wobei achtzig Prozent aller Patienten am sekundären Morbus Cushing leiden. Die Leitsymptome des Cushing-Syndroms sind: rotes, gerundetes Gesicht, eine starke Fetteinlagerung im Bauchbereich, Bluthochdruck, ein Testosteron-Defizit, Osteoporose, Muskelschwäche und Hirsutismus – so nennt man eine starke Behaarung“, erklärt Dr. Saada die Hauptsymptome. Pro Jahr gibt es achtzig bis 240 Neuerkrankungen in Deutschland, wobei Frauen etwa drei Mal so oft erkranken wie Männer. Meistens taucht die Erkrankung um das vierzigste Lebensjahr auf.
Um das Cushing-Syndrom zu diagnostizieren, gibt es zwei verschiedene Wege. Dr. Saada nennt die Diagnostik mittels Laboruntersuchungen und die mittels Bildgebung – etwa Sonografie, CT, MRT der Nebennieren und gegebenenfalls ein Schädel-MRT, um einen Tumor an der Hirnanhangsdrüse auszuschließen.
Ein operativer Eingriff beim Cushing-Syndrom wird dann vorgenommen, wenn die zu hohe Cortisol-Ausschüttung aus einem Nebennierenadenom entsteht, das Cortisol produziert – oder aus den beiden Nebennieren. Wenn wegen eines Cushing-Syndroms eine Nebenniere entfernt werden muss, ist eine medikamentale Therapie mit Hydrocortison erforderlich. Nach beidseitiger Adrenalektomie – so heißt die Entfernung der Nebennieren – braucht es die zusätzliche Gabe von Fludrocortison.
Für unseren Organismus sind Hormone also überlebenswichtig. Vielen Dank, Dr. Saada, für das Gespräch und den Einblick in die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten bei einer Erkrankung. Das schenkt Mut und klärt auf!
