Single-Port-Technik in der Gallenblasenchirurgie

Die Single-Port-Technik in der Gallenblasenchirurgie erfolgt über einen einzigen Schnitt in der Bauchdecke, meist im Bereich des Bauchnabels. Aktuell sind vier Single-Port-Systeme bzw. –Techniken verfügbar, die sich zur Entfernung der Gallenblase in Schlüsselloch-Technik eignen: das Triport-System, der SILS-Port, der X-Cone-Port und die TULC-Technik.

Themenübersicht dieses Artikels

Definition: Single-Port-Operationen der Gallenblase

Bei Single-Port Operationen der Gallenblase wird diese über einen einzigen Schnitt in der Bauchdecke, in „Schlüsselloch-Technik“ (laparoskopisch) entfernt. In der Regel befindet sich dieser Schnitt im Bereich des Bauchnabels.

Abzugrenzen von der Gruppe der Single-Port-Techniken ist die so genannte NOTES-Technik („natural orifice transluminal endoscopic surgery“), bei der keine sichtbaren äusserlichen Narben zurückbleiben. Jedoch ist dabei die Durchtrennung (Perforation) eines gesunden Organs mit all den damit verbundenen Risiken erforderlich. Bei dieser Technik erfolgt der operative Zugang über Mund, Anus, Vagina oder Harnröhre.

Anatomie der Gallenblase

Die Gallenblase ist an der Unterseite der Leber in das Segment 5 eingebettet (die Leber wird nach Couinaud in 8 Lebersegmente unterteilt). Die Hauptaufgabe der Gallenblase ist die Speicherung und Eindickung der von der Leber produzierten Gallenflüssigkeit. Die Galle dient vor allem der Verdauung von Fetten im Darm. Die Gallenblase wird in einen Gallenblasenboden, -körper und -hals gegliedert. Der Hals der Gallenblase geht in den Gallenblasengang (Ductus cysticus) über. Im Übergangsbereich befindet sich eine spiralförmige Schleimhautfalte (Heister-Klappe), die eine Verschlussfunktion vor allem bei einer Erhöhung des Drucks in der Bauchhöhle (z.B. beim Stuhlgang) wahrnimmt.

Gallenblase mit Gallensteinen
© Henrie / Fotolia

Der Gallenblasengang vereint sich mit dem Gallengang aus der Leber (Ductus hepaticus communis) zum Hauptgallengang (Ductus choledochus). Der Hauptgallengang verläuft zusammen mit den, die Leber mit Blut, versorgenden Blutgefässen (Pfortader und Arteria hepatica propria) in einem gemeinsamen Band (Ligamentum hepatoduodenale). Der Ductus choledochus mündet in der Regel mit dem Bauchspeicheldrüsenhauptgang (Ductus pancreaticus) in den Zwölffingerdarm (Duodenum). Die Gallenblase wird mit Blut über die Gallenblasenarterie (Arteria cystica) versorgt, welche vom rechten Ast der Leberhauptarterie abgeht (Ramus dexter der Arteria hepatica propria).

 

 

Indikationen für eine Single-Port-Operation der Gallenblase

Klinische Beschwerden, wie etwa Schmerzen im rechten Oberbauch, Gallenkoliken und Druckgefühl, die durch Gallensteine (sog. symptomatische Gallensteine) hervorgerufen werden, sind die wesentliche Indikation zur Entfernung der Gallenblase mittels Single-Port-Technik. 

 

 

Andere Ursachen für eine Entfernung der Gallenblase können eine akute Entzündung der Gallenblase mit oder ohne Gallensteine, eine sog. Schrumpfgallenblase und ein Gallenblasenpolyp sein. Selten kann die Entfernung der Gallenblase bei einer Bauchspeicheldrüsenentzündung oder bei Gallenblasenkrebs notwendig sein.

Aktuell verfügbare Single-Port-Systeme

Zu den aktuell verfügbaren Single-Port-Techniken zählen:

  • Triport (Fa. Olympus)
  • SILS-Port (Fa. Covidien)
  • X-Cone-Port (Fa. Karl Storz)
  • TULC-Technik (Total Umbilicale Laparoskopische Cholezystektomie)

Was bei der Gallenblasenentfernung unabhängig von der speziellen Single-Port-Technik passiert, zeigt das Video:

 

 

Single-Port-System Triport (Fa. Olympus)

Für das Einbringen dieses Single-Port-Systems ist ein etwa 15mm langer Einschnitt unterhalb des Bauchnabels ausreichend. Nach Einschnitt der Haut (Inzision) und Eröffnung des Bauchfells, wird der flexible Schlauchfolienteil des Systems mit einem speziellen Handgriff in die Bauchhöhle eingebracht. Über einen unteren, flexiblen Gummiring wird das System an der Innenseite des Bauchfells durch zurückziehen der Folie befestigt. Von oben wird das System mit einem speziellen Haltering befestigt. Das fertig installierte Triport-System verfügt über einen 10mm und zwei 5mm Trokarkanäle mit aufgesetzten Ventilen sowie über einen Anschluss zur Gaszufuhr. Ein Trokar ist ein Instrument, mit dessen Hilfe in der minimal-invasiven Chirurgie ein Zugang zu einer Körperhöhle geschaffen und für die nachfolgende Intervention offen gehalten wird. Bei diesem Single-Port-System handelt es sich um ein Einmalprodukt. Für die Operation sind spezielle gerade oder gebogene chirurgische Instrumente nötig.

Single-Port-System SILS-Port (Fa. Covidien)

Für das Einbringen dieses Single-Port-Systems ist ein etwa 20mm langer Einschnitt unterhalb des Bauchnabels nötig. Beim SILS-Port handelt es sich um einen weichen, jedoch formstabilen Single-Port, der einer breiten, kurzen Hantel ähnelt. Nach Einschnitt der Haut und Eröffnung des Bauchfells wird dieser Single-Port am unteren Teil komprimiert und in die Bauchhöhle eingebracht. Durch seine Hantelform verankert sich das Single-Port-System automatisch am inneren Bauchfell und an der äusseren Bauchdecke. Der SILS-Port verfügt über keine eingebauten Ventile, daher müssen die drei Öffnungen mit 5mm oder 10mm Ventilhülsen besetzt werden. Bei diesem Single-Port-System können gerade oder gebogene Standardinstrumente verwendet werden. Auch bei diesem System handelt es sich um ein Einmalprodukt.

Single-Port-System X-Cone-Port (Fa. Karl Storz)

Das Einbringen dieses Single-Port-Systems erfordert einen etwa 20mm langen Einschnitt unterhalb des Bauchnabels. Dabei handelt es sich um ein wiederverwendbares Metallinstrument, das aus zwei konischen Halbschalen besteht, die am unteren Ende je einen halbrunden, abgewinkelten Haken aufweisen. Nach Einschnitt der Haut und Eröffnung des Bauchfells werden die beiden aneinander gelegten Haken wie ein Trokar in die Bauchhöhle geschoben. Durch Zusammenführen der Halbschalen werden die Haken gespreizt, so dass der X-Cone in seiner Position gehalten wird. Zur Abdichtung wird nun auf der Bauchdecke eine Gummikappe aufgesetzt, die über 5 ventilbesetzte Zugänge und einen seitlichen Gasanschluss verfügt. Bei diesem Single-Port-System können ebenfalls gerade oder gebogene Standardinstrumente verwendet werden.

TULC-Technik (Total Umbilicale Laparoskopische Cholezystektomie)

Bei dieser Single-Port-Technik sind keine speziellen Single-Port-Systeme nötig. Es erfolgt ein etwa 20mm Hautschnitt, über den nach Einbringen der sog. Verres-Nadel und Anlage eines sog. Pneumoperitoneums (aufgeblasen der Bauchhöhle mit Kohlenstoffdioxid) ein regulärer 12mm Sicherheitstrokar und ein 5mm Arbeitstrokar in die Bauchhöhle eingebracht werden. Der Sicherheitstrokar ist ein Einmalprodukt, der Arbeitstrokar ist wiederverwendbar.

Beispiel: Laparoskopische Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie) in Single-Port Technik (hier aufgeführt die TULC)

Die Entfernung der Gallenblase (Cholezystektomie) wird in Vollnarkose durchgeführt. Der Patient wird auf dem Rücken mit auseinander gespreizten Beinen (sog. Steinschnittlagerung) gelagert. Nun wird der Bauch vom Schambeinhügel bis zu den Brustwarzen mit einer sterilen Flüssigkeit mindestens dreimal abgewaschen. Nachfolgend wird das Operationsgebiet mit Einmal-Klebetüchern steril abgedeckt und 10 ml Lokalanästhetikum (i.d.R. Bupivacain) links neben und über dem Nabel injiziert. Nach ausreichender Einwirkzeit erfolgt unmittelbar neben dem Nabel eine 10mm-Inzision (Schnitt) und die Bauchhöhle (Abdomen) wird über eine spezielle Kanüle (sog. Verres-Nadel) mit Kohlenstoffdioxid aufgeblasen (Bild 1).

Single-Port-Technik1

Bild 1: Anlage des sog. Pneumoperitoneums (Füllen des Bauchraumes mit CO2)

Sobald ein ausreichender Druck in der Bauchhöhle von 10 – 14 mmHg erreicht ist, wird durch den Schnitt neben dem Nabel ein 12mm-Sicherheitstrokar zur diagnostischen Bauchspiegelung (Laparoskopie) eingebracht. Ein Trokar ist ein Instrument, mit dessen Hilfe in der minimal-invasiven Chirurgie ein Zugang zu einer Körperhöhle geschaffen und für die nachfolgende Intervention offen gehalten wird. Über den 12mm-Sicherheitstrokar wird eine 10-mm-Optik in die Bauchhöhle eingebracht und das Vorliegen von Verwachsungen überprüft, welche eine TULC unmöglich machen. In diesem Fall wird eine konventionelle laparoskopische oder gar offene Gallenblasenentfernung durchgeführt.

Ist eine TULC möglich, wird nach einem weiteren Schnitt unmittelbar über dem Kamera-Optik-Trokar ein 5-mm-Arbeitstrokar eingebracht. Anschliessend wird der Patient auf dem Operationstisch gelagert. Dazu wird der narkotisierte Patient mit Hilfe des elektrisch verstellbaren Operationstisches etwa 30° mit dem Oberkörper aufgesetzt, die Beine werden leicht abgesenkt und der gesamte Operationstisch wird um etwa 15° nach links gekippt. Diese Lagerung ermöglicht eine optimale Erreichbarkeit der Gallenblase.

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Bild 2: Einbringen des ersten Haltefadens in die Bauchhöhle, Mitte: grüner Faden, Rechts: Lig. falciforme hepatis (Band an dem die Leber aufgehängt ist), Links unten: Leber, Links oben: Zwerchfell

Nun wird von aussen unter laparoskopisch-optischer Kontrolle ein Faden (Mersilene 2-0, Ethicon®, Norderstedt, Deutschland) mit einer geraden Nadel knapp unter dem Rippenbogenrand in die Bauchhöhle (Abdomen) eingebracht (Bild 2). Im Abdomen wird die Nadel mit einem laparoskopisch-chriurgischen Instrumentarium (Nadelhalter) gefasst, der Gallenblasenhals zweimal durchstochen und die Nadel etwas versetzt zum Einstich aus der Bauchhöhle ausgestochen. Durch dieses Manöver kann die Gallenblase nun vom Assistenten der Operation wie eine Marionette nach oben gehalten und nach links und rechts (wie vom Operateur erwünscht) bewegt werden. Unter Umständen (z.B. sehr grosse Gallenblase) ist ein zweiter Haltefaden nötig. In diesem Fall wird das gleiche Prozedere mit einem weiteren Faden, mit jeweils versetzten Ein- und Ausstichpositionen, wiederholt (Bild 3 und 5).

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Bild 3: Aufhängen der Gallenblase an den ersten Haltefaden; Mitte: Gallenblase, Rechts unten: Gallenblasenhals mit Arterie (Arteria cystica) und Gallenblasengang (Ductus cysticus)

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Bild 4: Präparation des Gallenblasenganges und der die Gallenblase versorgenden Arterie sowie der Leberarterie (sog. Calotsches Dreieck)

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Bild 5: Einbringen eines zweiten Haltefadens zur übersichtlicheren Präparation des Calotschen Dreiecks

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Bild 6: Mit sog. Endoclips Unterbinden des Gallenblasenganges zweimal zum Hauptgallengang aus der Leber hin und einmal zur Gallenblase selbst hin

Im weiteren Verlauf der Operation erfolgt nun die Präparation der Gallenblase. Zu Beginn wird der Ductus cysticus, der Ductus choledochus und die Arteria cystica (sog. Calot‘sches Dreieck) aufgesucht und durch Präparation eindeutig identifiziert (Bild 4). Der Ductus cysticus und die Arteria cystica werden mit laparoskopischen Clips (EndoCip 5 mm, Auto Suture, Covidien®, Norwalk, USA) zur Leber und zur Gallenblase hin endgültig unterbunden und mit der Schere zwischen den Clips abgesetzt (Bild 6).

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Bild 7: Absetzen des Gallenblasenganges und der die Gallenblase versorgenden Arterie sowie erste Mobilisation der Galleblase aus dem Leberbett

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Bild 8: Operationsgebiet nach vollständigem Auslösen der Gallenblase aus dem Leberbett

Anschliessend wird die Gallenblase weiter mobilisiert (Bild 7) und schliesslich komplett unter ständiger Blutstillung aus dem Gallenblasenbett herauspräpariert (Bild 8). Die Gallenblase ist nun frei in der Bauchhöhe an den Haltefäden aufgehängt (Bild 9). Um diese endgültig aus der Bauchhöhle zu bergen, wird nun die 10-mm-Kamera-Optik gegen eine 5-mm-Kamera-Optik ausgetauscht und über den 12-mm-Sicherheitstrokar ein sog. Bergebeutel in die Bauchhöhle eingeführt. Die Gallenblase wird in den Bergebeutel eingebracht, die Haltefäden aussen auf Hautniveau abgeschnitten und der Bergebeutel durch Zug an einer speziellen Lasche verschlossen. Die Gallenblase ist nun sicher im Bergebeutel und kann nach Schnittverbindung im Hautbereich problemlos aus der Bauchhöhle entfernt werden.

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Bild 9: Vollständig aus dem Leberbett ausgeschälte Gallenblase, aufgehängt an den beiden Haltefäden

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Bild 10: Kosmetisches Ergebnis am Ende der Operation, es bleibt nur eine etwa 2cm lange Narbe zurück

Zum Verschluss der Bauchhöhle erfolgt eine tiefe Muskelnaht (sog. Fasziennaht). Abschliessend wird die etwa 2,5 cm lange, oberflächliche Hautnaht mit einem selbstauflösenden Faden durchgeführt. Die Haltefaden-Einstichstellen erfordern keinen Wundverschluss (Bild 10). Nach Aufkleben von drei kleinen Pflastern, geht der Patient nach ausreichender Zeit im Aufwachraum auf Normalstation.

Am ersten postoperativen Tag wird eine klinische und laborchemische Untersuchung durchgeführt. In der Regel können die Patienten schliesslich am zweiten bis dritten postoperativen Tag aus der stationären Behandlung entlassen werden.

Komplikationen bei der Single-Port-Operation zur Entfernung der Gallenblase

Die Entfernung der Gallenblase in „Schlüssellochtechnik“ (laparoskopische Cholezystektomie) ist aktuell Goldstandard in Deutschland und ein absoluter Routineeingriff. Sie ist ein sehr sicherer Eingriff, mit sehr niedriger Komplikationsrate.

Die möglichen Komplikationen einer Entfernung der Gallenblase mit Single-Port-Technik hängen entscheidend von Faktoren wie Nebenerkrankungen des Patienten, Folgeerkrankungen aufgrund der Gallenblasenerkrankung und nicht zuletzt davon ab, ob es sich um eine geplante oder eine Notfalloperation handelt.

Neben allgemeinen Operationsrisiken wie Blutungen, Nachblutungen, Infektionen, Wundheilungsstörungen oder Thrombo-Embolien, kommen äusserst selten Verletzungen der Gallengänge oder benachbarter Organstrukturen vor. Mögliche intraoperative Komplikationen können sehr selten ein Umsteigen auf ein offen chirurgisches Vorgehen erforderlich machen.

Die Komplikationsrate der Single-Port-Cholezystektomie entspricht der der laparoskopischen Cholezystektomie, wobei jedoch Wundheilungsstörungen, postoperative Schmerzen und mögliche Narbenbrüche geringer auftreten.

Ein Leben ohne Gallenblase ist völlig unbeeinträchtigt möglich. Die Lebensqualität ohne eine kranke Gallenblase ist höher, als mit einer kranken Gallenblase.

Fazit zur Single-Port-Technik

Alle vier aufgeführten Single-Port-Systeme bzw. Techniken eignen sich für die Entfernung der Gallenblase in „Schlüsselloch-Technik“. Durch die unterschiedliche Funktions- und Bauweise haben die einzelnen Systeme spezifische Vor- und Nachteile. Alle dieser aufgeführten Operationsmethoden zur Entfernung der Gallenblase sind sichere, höchst minimal-invasive Verfahren mit bestmöglichem, postoperativem und kosmetischem Ergebnis.

Autoren: Dr. med. Denis Ehrl, Prof. Dr. med. Horst-Günter Rau