Fast-Track-Chirurgie

Beim Fast-Track-Konzept handelt es sich um ein modernes Konzept zur Verbesserung der postoperativen Rehabilitation. Im Folgenden wird dieses Fast-Track-Konzept am Beispiel der Darmentfernung (Kolonresektion) beschrieben.

Themenübersicht dieses Artikels

Geschichte des Fast-Track-Konzepts

War es vor nicht einmal 15 Jahren beispielsweise noch Standard, dem Patienten vor einer Darmentfernung mit mehreren Litern Flüssigkeit den Darm sauber zu spülen und ihn damit schon vor der Operation zu stressen, oder wurde er nach der Operation tagelang nüchtern gelassen, um so die neue Darmverbindung (Anastomose) zu schonen, so hat sich dieses Tun in letzten Jahren grundlegend verändert.

Das Konzept der Fast-Track-Rehabilitation, erstmalig durch den dänischen Anästhesisten H-Kehlet Ende der 90er Jahre beschrieben, hat die Behandlung um eine Darmentfernung herum (perioperative Phase) revolutioniert, führt zu einer Steigerung und Verbesserung der Rekonvaleszenz des Patienten und mindert gleichzeitig die um die Operation herum vorhanden Komplikationen.

Ziel der Fast-Track-Chirurgie

„Fast-Track = Chirurgie der schnellen Schiene => schnelle Wiederherstellung“

Nach Operationen im Bauchraum gibt es eine Reihe von Ursachen, die den Verlauf einer Operation (neben dem Können des Operateurs) beeinflussen. Dabei können sich Operationsstress, Unterkühlung während der Operation, oder Übelkeit und Erbrechen nach der Narkose und Operation genauso wie Bettruhe, Darmlähmung (Atonie) oder Nüchternheit vor und nach der Operation (perioperativ) auf den weiteren Verlauf nach einer Operation negativ auswirken.

Ziel des Fast-Track-Konzepts ist es, den negativen Auswirkungen dieser Faktoren zuvorzukommen, das Operationstrauma zu minimieren, die Erholungsphase zu beschleunigen, das durch die Operation gestörte körperliche Gleichgewicht wiederherzustellen und damit die Selbstständigkeit des Patienten zu erhalten und zu fördern.

Aufklärung als Bestandteil des Fast-Track-Konzepts

Das Fast-Track- Konzept beginnt bereits deutlich vor einer Operation. Wichtigster Bestandteil ist eine ausführliche Aufklärung und Information des Patienten über die Operation und die Abläufe an den darauffolgenden Tagen. Wurde vor einer Darmoperation bis vor nicht allzu langer Zeit der Darm noch sauber gespült, so wird dieses heute nur noch bei Enddarmoperation mit einem Klistier gemacht. Um zu verhindern, dass der Patient bereits mit einem Flüssigkeitsmangel in den Operationssaal geht, werden Patienten, die im Rahmen der vor der Operation (präoperativ) durchgeführten Risikoabklärung dahingehend auffällig sind, ggf. einige Tage vorbereitet. Alle anderen Patienten dürfen bis sechs Stunden vor der Operation Essen und Trinken und noch bis zwei Stunden vor Beginn der Narkose gesüssten Tee zu sich nehmen.

Differenzierte Schmerztherapie als Bestandteil der Fast-Track-Chirurgie

Ein wichtiger Bestandteil des Fast-Track-Konzepts ist eine differenzierte Schmerztherapie! Jeder Patient erhält zusätzlich zur Vollnarkose einen präoperativ angelegten rückenmarksnahen Katheter (Periduralkatheter) oder eine patientenkontrollierte Schmerzpumpe, über die während und nach der Operation bedarfsadaptiert Schmerzmittel verabreicht werden können. Der Vorteil dieser Systeme ist die Reduzierung der Schmerzmittelmenge und damit möglicher Nebenwirkungen wie eine Darmatonie. Zudem ermöglichen Sie eine schnellere Mobilisation des Patienten und damit eine weitere Reduzierung von möglichen Komplikationen (z.B. Thrombose).

Fast-Track-Konzept bei minimal invasiven und nicht minimal invasiven Operationen

Die minimal invasive Chirurgie mit kleineren Bauchschnitten trägt zu einer weiteren Verminderung des Operationsstress bei. Aber auch bei nicht minimal invasiv ausgeführten Operationen kommt das Fast-Track Konzept zur Anwendung, hier minimieren technische Veränderungen (z.B. quere, kleinere Bauchschnitte) das Trauma. Der Verzicht auf Drainagen und Katheter sowie der Magensonde nach der Operation tragen zu schnelleren Genesung bei.

Weitere Bestandteile des Fast-Track-Konzepts

Einige Änderungen laufen unbemerkt vom Patienten ab, so sind eine gezielte und flüssigkeitskontrollierte perioperative Infusionstherapie ebenso ein wichtiger Baustein des „Fast-Track“ Konzepts wie das Wärmen des Patienten zur Verhinderung einer intraoperativen Unterkühlung während der Operation.

Die schnelle Mobilisation auch mit einer am Operationstag beginnenden Ernährung trägt zur Verbesserung des Verlaufs nach der Operation (postoperativ) bei. Die krankengymnastische Betreuung sowie eine enge Überwachung der Schmerzsituation helfen der schnellen Rehabilitation. Entlassungen nach 4-5 Tagen nach einer Darmresektion sind durchaus möglich, jedoch ist der Patient in Deutschland darauf nicht eingestellt! Die durchschnittliche Verweildauer beträgt daher eher 7- 9 Tage und ist damit im Verglich zu den Verweildauern in den letzten Jahren immer noch zeitig!

Von entscheidender Bedeutung bei der Etablierung jedes Fast-Track-Rehabilitationskonzeptes ist die gute interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Chirurg, Anästhesist und Pflegedienst im Sinne des einzelnen Patienten. Fast-Track bedeutet aber auch grosses Engagement jedes Beteiligten mit einem hohen Aufwand an die Logistik und Bindung von Ressourcen! Faktoren, die bei der derzeitigen personellen Situation im Gesundheitssystem, ein solches positives und gerade für den Patienten erfolgversprechende Konzept, durchaus scheitern lassen können.

Behandlungspfad bei einer Fast-Track-Kolonresektion

Prästationär:

  • Prästationäre Vorbereitung
  • Risikoabschätzung
  • Gespräch über stationären Ablauf
  • Infomaterial Fast-Track Konzept

Aufnahmetag:

  • Gespräch über stationären Ablauf
  • Einverständniserklärung

OP-Tag:

  • bis 2 Stunde präop. Glucosedrink
  • thorakaler Periduralkatheter (PDK)
  • Minimal invasive Chirurgie / OP-Zugangsweg (z.B. quer)
  • Verzicht auf Drainagen
  • MS direkt postoperativ entfernen
  • Antibiotika „Single shot“
  • kontinuierliche PDK
  • peripher-systemische Basisanalgesie
  • reduzierte Infusionsmenge (max.500ml)
  • Tee/Wasser ab 4 h postop. Frei
  • Mobilisation ab 6 h postop

1. postoperativer Tag:

  • kontinuierliche PDK
  • peripher systemische Basisanalgesie
  • Infusionsmenge (max. 500ml)
  • Joghurt, Trinknahrung (3 x 200ml)
  • Entfernung DK (soweit vorhanden)
  • 3x 2g Mg++ oral (bis zum 1. Stuhlgang)
  • Mobilisation 8h ausserhalb des Bettes
  • 3 x über den Stationsflur laufen

2.postoperativer Tag:

  • PDK abstöpseln
  • periphere Analgesie 4 x tgl.
  • vollständige Mobilisation
  • leichte Kost

3.postoperativer Tag:

  • Entfernung PDK
  • Vollkost
  • Sozialdienst
  • Ernährungsberatung
  • Gespräch über Verlauf/Befund

4. postoperativer Tag:

  • chirurgische Abschlussgespräch
  • Klärung der Entlassungskriterien

5. postoperativer Tag:

  • Entlassung möglich

9. postoperativer Tag:

  • ambulante Kontrolluntersuchung
  • Besprechung Histologie
  • Gespräch über weitere Therapieformen

Kosten-Nutzenanalyse des Fast-Track-Konzepts

Die bisherigen publizierten Ergebnisse des Fast-Track-Konzepts weisen neben der Verringerung der postoperativen Komplikationen auch eine Verringerung der stationären Verweildauer aus. Ökonomisch bieten diese beiden Faktoren unter den derzeitigen Bedingungen in Deutschland finanzielle Anreize: Da eine Kolonresektion nach dem DRG –System (Diagnosis Related Group) abgerechnet wird und damit eine Art „Festpreis“ von den Krankenkassen vorgegeben ist, besteht die Möglichkeit durch die Verkürzung der Krankenhausverweildauer Kosten einzusparen! Durch die Verringerung der Komplikationsrate werden weitere damit verbundene Kosten eingespart, nicht zu vergessen die Möglichkeit, Kapazitäten frei zusetzen und durch eine Fallzahlsteigerung weitere Patienten (und damit DRG’s) zu behandeln. Somit kann nicht nur der Patient sondern auch die Klinik vom Fast-Track-Konzept profitieren.

Resümee und Ausblick zum Fast-Track-Konzept

Die Chirurgie ist in vielen Bereichen durch Tradition und „bewährtes“ Handeln geprägt, dem Chirurgen fällt es schwer, mit bislang konsequent angewendeten Prinzipien zu brechen und neue Wege zu gehen. Das Fast-Track-Konzept beeinflusst einige der bisher verwandten und bewährten Konzepte, die Auseinandersetzung damit hat jedoch zu einem schnellen patientenorientierten Umdenken geführt. Mittlerweile wird das Fast-Track Konzept auch in Deutschland zunehmend als klinischer Behandlungspfad akzeptiert und an die Bedürfnisse des einzelnen Patienten angepasst angewendet. Das Mass an vorhandenen Ressourcen schränkt aber nicht selten die Vollausprägung des Fast-Track-Konzepts ein! Hier wird man die weiteren Entwicklungen abwarten müssen.

Für Operationen am Dickdarm stellt das Fast-Track-Konzept mittlerweile ein Standardverfahren dar, Konzepte für komplexere gastrointestinale Operationen sowie Eingriffe am Brustkorb (Thoraxchirurgie) und in der Gefässchirurgie werden entwickelt, und werden auch dort dem Patienten helfen, den Eingriff schneller und sicherer zu überstehen!

Verwendete Quellen:

  • Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997;78:606 – 612
  • Kehlet, H, Wimore D. Mulitmodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg 2002; 183: 630 – 641
  • Kehlet, H, Slim K The future of fast-track surgery. Br J Surg 2012; 99 (8). 1025 -1026
  • Schwenk, W, Günther N, Wendling, P et al. „Fast-track“ Rehabilitation for elective colonic surgery in Germany – prospective observation of data from a multi-centre quality assurance programme. Int J Colorectal Dis 2008; 23: 93 – 99
  • Jurowich, CF, Reibetanz, J, et al. Kostenanalyse des Fast-Track-Konzeptes bei elektiver Kolonchirurgie. Zentralb Chir 2011; 136: 256 – 263
  • Olsen MF, Wennberg, E „Fast tract“ concepts in major open upper abdominal and thoracoabdominal surgery: a review. World J Surgery 2011; 35: 2586 – 2593

Autor: Dr. med. Florian Graupe