Speiseröhrenchirurgie - Medizinische Experten

Die Ösophaguschirurgie, also eine Operation an der Speiseröhre, kommt vor allem bei der sogenannten Refluxerkrankung und bei Speiseröhrenkrebs zum Einsatz. Da bei der Ösophaguschirurgie in mehreren anatomischen Räumen (Hals, Brustkorb und Bauch) mit unterschiedlichen Zugangswegen operiert werden muss, stellt sie eine komplexe Herausforderung für den Chirurgen dar. Inzwischen werden Operationen der Ösophaguschirurgie immer seltener offen und immer öfter minimal invasiv durchgeführt.

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Speiseröhrenchirurgie - Weitere Informationen

Funktion der Speiseröhre

Die Speiseröhre (Ösophagus) verbindet den Mund mit dem Magen und durchzieht dabei Hals, Brustkorb und Bauch. Die Speiseröhre ist ein fast 30 cm langer Muskelschlauch, der allein dem gerichteten Transport von flüssiger und fester Nahrung dient. Dieser Transport ist ein aktiver Vorgang und geschieht durch reflektorische wellenförmige Kontraktionen. Gleichzeitig wird der Rückfluss (Reflux) von Säure und Nahrung aus dem Magen verhindert, was durch die wie ein Ventil wirkende schräge Einmündung der Speiseröhre in den Magen erreicht wird (passiv).

Ösophaguschirurgie 1

Abb.1: Schematische Anatomie der Speiseröhre (Ösophagus). Sie durchläuft Hals, Brustkorb und nach Durchtritt durch eine Zwerchfelllücke den Bauchraum.

Lage und Anatomie der Speiseröhre

Die Speiseröhre beginnt am Schlund, zieht dann hinter der Luftröhre durch den Hals in den hinteren Teil des mittleren Brustkorbs, wo sie im oberen Teil hinter der Luftröhre und im unteren hinter dem Herz liegt. Die Speiseröhre zieht durch eine hintere Lücke des Zwerchfells zusammen mit der grossen Bauchschlagader in den Bauchraum. Hier ist sie weniger als 5 cm lang und tritt in einem spitzen Winkel in den Mageneingang über. Die Muskelwand der Speiseröhre ist zweischichtig aufgebaut: innen kreisrund und aussen längs. Muskelkontraktionen bewirken einen gerichteten Weitertransport des Speisebreis. Am Übergang zur Magenöffnung ist die Muskulatur aber in der Längsachse verdreht, was einen ventilartigen Wringverschluss bewirkt und den Rückfluss verhindert.

Herausforderung der Ösophaguschirurgie

Während die Speiseröhre funktionell betrachtet ein recht einfaches Organ ist, ist sie chirurgisch betrachtet eine komplexe Herausforderung, weil der Chirurg häufig gezwungen ist, in mehreren anatomischen „Räumen“ (Hals, Brustkorb, Bauch) zu operieren, die ihre eigenen Zugangswege (Hautschnitte) haben. Ösophaguschirurgie ist Zentrumschirurgie! In den letzten Jahren ist ein Wandel von der offenen hin zur minimal invasiven Ösophaguschirurgie (Schlüsselloch-Chirurgie) zu erkennen. Die Liste an Krankheiten der Speiseröhre ist lang: Missbildungen, Entzündungen, Tumore, Verletzungen. In diesem Artikel werden die beiden chirurgischen Hauptkrankheiten der Speiseröhre besprochen: Säurereflux und Krebs.

Definition: Refluxerkrankung

Mit der Magensäure beginnt der Verdauungsprozess im Magen. Dort ist die Schleimhaut widerstandfähig gegen die aggressive Salzsäure, nicht aber in der Speiseröhre, die durch ein funktionelles Ventil vor dem Säurerückfluss (Reflux) geschützt wird. Bei defektem Verschluss kann dieser Reflux von Magensäure in die Speiseröhre Sodbrennen, Entzündungen, Geschwüre und Verengungen verursachen, die in einzelnen Fällen nach vielen Jahren des chronischen Refluxes mit einem zellulären Umbau der Speiseröhre (Barrett-Schleimhaut, Dysplasie) bis hin zum Krebs resultiert. Die dauerhafte Unterdrückung der Magensäureproduktion durch Medikamente kann vielen Patienten erfolgreich die Refluxsymptome nehmen. Wenn aber der zelluläre Umbau erst einmal eingeleitet ist, ist wahrscheinlich der Prozess der Krebsentwicklung mit Medikamenten nicht mehr aufzuhalten, weswegen dann eine regelmässige endoskopische Kontrolle (Magenspiegelung) und Vorsorge erforderlich ist.

Definition und Tumorbiologie: Speiseröhrenkrebs

Der Speiseröhrenkrebs ist eine bösartige Wucherung der Schleimhaut (Epithel). Es gibt zwei Varianten: das häufigere Plattenepithel-Karzinom, dessen Hauptursache Nikotin und Alkohol ist, und das Adeno-Karzinom, dessen Ursache der chronische Säurereflux aus dem Magen ist (siehe oben).

Der Speiseröhrenkrebs ist sehr aggressiv und zeichnet sich durch unkontrolliertes Wachstum und rasche Metastasierung (Streuung) aus. Er breitet sich in der Länge und in der Tiefe aus. Da die Wand der Speiseröhre nur wenige Millimeter misst, bricht der Krebs früh aus und infiltriert die Nachbarstrukturen. Zu diesem Zeitpunkt sind in der Regel schon Tumorzellen mit der Lymphbahn in das sich weit aufzweigende Lymphknotennetzwerk eingedrungen. Eine mehrstufige Filterstation, wie wir sie vom Darmkrebs her kennen, stellt es aber nicht dar, so dass der Lymphknotenbefall ein Indikator für eine generalisierte Krebsstreuung ist. Diese Metastasierung erfolgt vor allem über die Blutbahn in Leber, Knochen, Lunge, Gehirn.

Diagnose und Symptome von Speiseröhrenkrebs

Das Ösophaguskarzinom ist ein seltener Krebs in der westlichen Welt. Das Leitsymptom ist die schmerzlose Schluckstörung. Sie betrifft zuerst die feste Nahrung wir Brot und Fleisch, dann die breiige Kost und schliesslich auch Flüssiges. Die Patienten melden sich meist erst dann beim Arzt, wenn ein Gewichtsverlust aufgetreten ist. Die Magenspiegelung sichert die Diagnose des Krebses, der meist als typisches bösartiges Geschwür imponiert. Der Endoskopeur nimmt eine Probe, damit der Pathologe den genauen Krebstyp bestimmen kann. Nach Diagnosestellung beginnt die Ausbreitungsdiagnostik (Tumor-Staging) mittels Ultraschall und Computertomographie (CT). Andere Untersuchungen wie Kernspinn (MR) oder das neue PET-CT werden in der klinischen Routine kaum benötigt. Zwischen den Erstsymptomen und der Diagnosestellung verstreichen oft wertvolle Monate.

Ösophaguschirurgie bei der Refluxerkrankung

Die Ursache des Refluxes ist meist ein Zwerchfellbruch mit Hochgleiten des Mageneingangs in den Brustkorb, was den Ventilmechanismus stört. Folgerichtig ist die sinnvollste Therapie die chirurgische Rekonstruktion der Zwerchfelllücke, was heutzutage regelhaft minimal invasiv erfolgen kann. Bei dieser laparoskopischen Operation (mittels Bauchspiegelung) der Ösophaguschirurgie wird im ersten Schritt die Zwerchfelllücke eingeengt (Hiatoplastik) und im zweiten Schritt die Magenkuppel um den untersten Teil der Speiseröhre gewickelt (Fundoplicatio), um diese so gestreckt zu halten, dass der Ventilmechanismus wieder funktioniert.

Ösophaguschirurgie 2

Abb.2: Laparoskopische Einengung der Zwerchfelllücke (Hiatoplastik) und Manschette der Magenkuppel um die Speiseröhre (Fundoplicatio)

Die Hiatoplastik erfolgt mit Nähten und gelegentlich bei grösseren Lücken mit zusätzlicher Stabilisation durch ein künstliches Netz. Die Fundoplicatio kann zwischen 180-360 Grad erfolgen; letztere Variante ist die häufigste (Abb.2). Die Operation ist erfolgreich und von Dauer. Sie sollte allen Patienten angeboten werden, die mit Medikamenten nicht beschwerdefrei werden oder diese lebenslang einnehmen müssen, die einen schweren Reflux von Mageninhalt haben, oder deren Säurereflux zu Reizungen von Kehlkopf und Bronchien führt. Ob durch die Operation die oben beschriebene Krebsentwicklung unterbrochen oder gar umgekehrt werden kann, ist bisher noch nicht gesichert.

Ösophaguschirurgie bei Speiseröhrenkrebs

Die Behandlung von Speiseröhrenkrebs richtet sich nach dem Krebstyp, dem Tumorstadium, der Lokalisation und dem Allgemeinzustand des Patienten. Nur selten werden die Karzinome im Frühstadium entdeckt. Dann handelt es sich üblicherweise um Patienten, die wegen chronischem Reflux kontrolliert werden. Das Frühkarzinom der Speiseröhre ist heilbar. Ist es auf die Schleimhaut begrenzt, kann der Krebs im Rahmen der Ösophaguschirurgie endoskopisch mit speziellen Techniken abgetragen werden. Dringt das Frühkarzinom tiefer in die Wand der Speiseröhre ein, muss operiert werden.

Die meisten Speiseröhrenkrebse sind zum Zeitpunkt der Diagnosestellung in die Lymphbahnen und andere Organe aber schon metastasiert. Eine Heilung kommt dann zu spät. Operationen werden in dieser palliativen Situation nur zur Sicherstellung der Ernährung durchgeführt (z.B. Ernährungskatheter in den Darm). Heutzutage sind solche Operationen nur noch selten notwendig, da dieses Ziel meist endoskopisch erreicht werden kann. Wenn der Krebs eine Einengung bewirkt, kann diese mittels Laser und Stent geöffnet werden. Ernährungssonden können häufig ebenfalls endoskopisch in den Magen platziert werden. Bei generalisierter Krebserkrankung werden von den Onkologen Chemotherapien versucht, um das Wachstum zu bremsen und die Krebssymptome zu lindern. Handelt es sich um ein Plattenepithel-Karzinom, kann die zusätzliche Bestrahlung den Tumor meist deutlich verkleinern.

Im Stadium zwischen Frühkarzinom und generalisierter Ausbreitung setzt die moderne Medizin die maximale Therapie ein, wenn der Patient vom Allgemeinzustand her dies erlaubt. In den letzten Jahren hat sich – analog dem Enddarmkrebs – ein differenziertes multimodales Behandlungskonzept herauskristallisiert. Die Behandlung der Patienten sollte deshalb in Krebszentren von einem Spezialisten-Team durchgeführt werden.

Ösophaguschirurgie bei Plattenepithelkarzinomen der oberen Speiseröhre

Plattenepithelkarzinome der oberen Speiseröhre werden fast ausschliesslich strahlentherapiert, wobei zusätzlich eine verstärkende Chemotherapie eingesetzt wird. Die Ösophaguschirurgie kommt nur noch selten zur Anwendung. Dabei wird die gesamte Speiseröhre mitsamt den Lymphknoten vom Hals bis zum Bauch entfernt und der Magen durch den Brustkorb in den Hals verlagert, wo er direkt an den Schlund angeschlossen wird. Diese komplexe Operation der Ösophaguschirurgie stellt eine gewaltige Belastung und Gefährdung für den Patienten dar, weswegen der Bestrahlung in der Regel der Vorzug gegeben wird.

Öophaguschirurgie beim Krebs der unteren Speiseröhre

Tumoren der unteren Speiseröhre werden primär operiert, wenn sie nicht in die Lymphbahnen oder andere Strukturen metastasiert sind. Liegt der Krebs direkt über dem Magen im Bauchraum, was für die Adeno-Karzinome die Regel ist, wird häufig eine diagnostische Bauchspiegelung notwendig, um die Ausbreitung im Bauch exakt zu bestimmen. Ist der Speiseröhrenkrebs durch die Wand durchgebrochen, wird heutzutage neoadjuvant vorbehandelt. Darunter versteht man die initiale Chemotherapie für etwa drei Monate. Erst danach wird die Operation angeschlossen mit einer nachfolgenden Chemotherapie. Beim Plattenepithel kann auch die Strahlentherapie vor der Operation eingesetzt werden. Der genaue Therapieplan wird vom Spezialisten-Team für jeden einzelnen Patienten festgelegt.

Die Ösophaguschirurgie kommt vor allem beim Krebs der unteren Speiseröhre zum Einsatz. Das Ziel ist die radikale Entfernung der Speiseröhre mit dem Krebs und dem umgebenden Weich- und Lymphgewebes. Dabei handelt es sich um international standardisierte Operationen (Abb. 3,4). Über einen Bauchschnitt wird die Speiseröhre aus dem Zwerchfell präpariert mitsamt dem Lymphabflussgebiet entlang der kleinen Magenkurve zur Bauchschlagader. Aus dem Restmagen wird ein Schlauch gebildet, der als Speiseröhren-Ersatz fungiert. Dann wird der Brustkorb eröffnet (meist rechts), und die Speiseröhre im Thorax zusammen mit den Lymphbahnen des hinteren Brustkorbs entfernt. Der Magenschlauch wird durch die Zwerchfelllücke in den hinteren Brustkorb verlagert und an den Speiseröhrenrest im oberen Brustkorb angeschlossen, was maschinell mit Staplern erfolgt. Diese aufwändige, mehrstündige Zwei-Höhlen-Operation (Ivor—Lewis-OP) wird nur in grossen Kliniken durchgeführt.

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Abb.3: Ausmass der Resektion beim Krebs der unteren Speiseröhre

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Abb.4: Rekonstruktion nach radikaler Speisröhrenentfernung mittels Magenschlauch

Heilungsaussichten und Nachbehandlung nach der Ösophaguschirurgie

Eine Heilung ist nach der Ösophaguschirurgie nur erreicht, wenn alles Tumorgewebe entfernt oder zerstört ist. Dann ist nach der Erholung und Anpassung des Organismus an die neukonstruierte Anatomie, die sich über mehrere Monate hinziehen kann, ein ganz normales Leben ohne Einschränkungen möglich.

Häufig kann erst der Pathologe anhand der Operationspräparates genau festlegen, ob eine vollständige Entfernung des Primärtumors möglich war, denn wenn sich mikroskopisch winzige Absiedlungen in den Lymphknoten zeigen, ist die Heilungschance drastisch eingeschränkt – trotz der gewaltigen Therapieanstrengungen. Dann ist die Prognose schlecht, und der Krebs kommt innerhalb von ein bis zwei Jahren zurück, entweder als Lokalrezidiv im Brustkorb oder als Fernmetastasen in Leber, Lunge, Knochen.

In dieser Situation gibt es keine spezifische Behandlung, vielmehr orientiert sich diese an den individuellen Beschwerden wie Schmerzen oder Nahrungsaufnahme. Deshalb gibt es auch keine standardisierte onkologische Nachsorge des Speiseröhrenkrebs, und die ärztliche und pflegerische Betreuung ist palliativ ausgerichtet.

Ergebnisse der Ösophaguschirurgie

Operationen an der Speiseröhre im Rahmen der Ösophaguschirurgie sind traditionell eine grosse Belastung für die Patienten; die Komplikationsrate konnte in den letzten Jahrzehnten aber stetig verringert werden. Immer mehr Zentren gehen dazu über, die Operation nicht mehr offen durchzuführen, sondern die Schnitte durch kleine Einstiche zu ersetzen und minimal invasiv (Schlüsselloch-Technik) zu operieren. Man verspicht sich davon eine geringer Belastung und raschere Erholung von der Operation.

Nach der Operation müssen die Patienten das Essen neu lernen. Der Hunger wird für einige Zeit ausbleiben und die Nahrung muss auf mehrere kleine Einzelportionen verteilt werden. Prinzipiell gibt es keine Standard-Diät, sondern jeder Patient probiert seine Möglichkeiten aus. Dazu ist eine mehrwöchige Reha-Behandlung geeignet. Die Lebensqualität wird aber an erster Stelle nicht durch die Operationsfolgen, sondern durch die mögliche Wiederkehr der Krebserkrankung bestimmt.

Medikamente als Alternative zur Ösophaguschirurgie

Eine Heilung lässt sich beim fortgeschrittenen Krebs nur durch eine Kombinationstherapie aus Operation, Chemotherapie und ggf. Strahlentherapie erreichen. Andere Medikamente werden zur Symptomlinderung insb. von Schmerzen eingesetzt.

Autor: Prof. Dr. med. Dr. h.c. Norbert Runkel

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