Orthopädische Untersuchung

Die orthopädische Untersuchung beschäftigt sich mit der Erkennung und Beurteilung von Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparates. Sie dient unter anderem der Prüfung der Gelenke, der Muskeln und Sehnen sowie der Nerven. Neben der Befragung des Patienten im Rahmen eines Anamnesegesprächs umfasst die orthopädische Untersuchung insbesondere die Begutachtung der Beweglichkeit, der Haltung und Form (etwa der Wirbelsäule) sowie des Gangbildes.

Themenübersicht dieses Artikels

Was wird bei einer orthopädischen Untersuchung geprüft?

Mit der manuellen orthopädischen Untersuchung sind wichtige Befunde zu erheben. Folgende Punkte werden geprüft:

  • Haut und Unterhautgewebe: Temperatur und Konsistenzunterschiede (Pannikulosen, Narben, typische Hautveränderungen in Verbindung mit trophischen Ulzerationen etc.)
  • Gelenke: Lokalisation von Druckschmerzen, Auslösung bestimmter Schmerzphänomene bei Bewegungen, Differenzierung von Formabnormitäten (Erguss, Kapselschwellung, Lagebeziehung einer Schwellung zum Gelenk [z.B. präpatellare Bursitis, Baker-Zyste, Tumor im Metaphysenbereich etc.]), Gelenkreiben (Krepitation), Schnappphänomene
  • Muskeln: Schmerzauslösung über isometrische oder isotonische Anspannung, Druckschmerz, Konturdefekte, Kraftminderung, Hypertrophie und Atrophie
  • Sehnen und Sehnenansätze: Formveränderungen (Verdickungen im Sehnenverlauf oder über dem Knochenansatz; Dellenbildung, z.B. bei Ruptur der Achillessehne), Schmerzempfindung bei Druck und/oder Bewegung, Schnapp- und Reibephänomene
  • Gefässe: Pulskontrollen, Druckschmerz und Tonuserhöhung im Gefässverlauf, z.B. bei Thrombophlebitis und Thrombose
  • Nerven: Schmerzauslösung über typischen Druckpunkten paravertebral und den Nervenaustrittsstellen (Valleix-Druckpunkte) oder im Nervenverlauf.

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Prüfung der Gelenke

Jedes Gelenk besitzt eine besondere Bewegungscharakteristik. Die Beweglichkeit wird auf ihr aktives und passives Ausmass geprüft und in Winkelgraden festgehalten. Die Erfassung des aktiven Bewegungsumfanges ist besonders bei Schmerzzuständen und Lähmungen wichtig. Die Dokumentation erfolgt nach der Neutral-Null-Methode, wobei als 0-Stellung die Mittel- bzw. Ausgangsposition der jeweiligen Bewegungsrichtung gilt (Beispiel: Kniegelenk 5-0-130; 5 entspricht 5° Überstreckung, 0 entspricht voller Streckung; 130 entspricht 130° Beugung).

Die Prüfung erfolgt in den drei Raumebenen frontal – sagittal – transversal, soweit dies in den einzelnen Gelenken möglich ist (aus anatomischen Gründen praktisch nur an den Kugelgelenken Hüfte und Schulter, andere wie Ellbogen-, Knie- oder Fingergelenke lassen physiologischerweise nur Scharnierbewegungen in einer Ebene zu). Bei der Aufzeichnung wird vermerkt, ob eine Hemmung durch artikuläre (Verwachsungen, Einklemmung, Deformierung der Gelenkkörper) oder extraartikuläre Ursachen bedingt ist, ob Geräusche bzw. Krepitation oder ein abnormer Tastbefund bei der Bewegung auftreten, ob die Bewegung flüssig abläuft oder stockend bzw. unregelmässig. Gleichzeitig ist auf Schwellungen, Farbe und Temperatur der Haut (Entzündungen!) sowie auf Schmerzauslösung bei Druck und Bewegung zu achten.

Bei Gelenkschwellungen ist zwischen Flüssigkeitsansammlungen im Lumen (Erguss), Schwellungen der fibrösen oder synovialen Gelenkkapsel und Verdickung der knorpeligen bzw. knöchernen Anteile zu unterscheiden. Die Lokalisation von Druckschmerzen, Auslösung bestimmter Schmerzphänomene bei Bewegungen, Ausprägung von Formabnormitäten (diffus, lokalisiert), Lagebeziehung einer Schwellung zum Gelenk (z.B. präpatellare Bursitis, Baker-Zyste, Tumor im Metapysenbereich etc.), tastbares Gelenkreiben (Krepitation), Schnappphänomene sind weitere Aspekte der differenzierten Gelenkuntersuchung.

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Prüfung der Muskeln und Sehnen

Ein Muskel ist härter und dicker im kontrahierten (kontrakten) und schlaff im atonischen Zustand. Atrophische Muskeln können sowohl schlaff als auch gespannt erscheinen. Der Tastbefund gibt weiter Auskunft über lokalisierte Verhärtungen (Myogelosen) und flächenhafte Verspannungen (meist reflektorische Kontrakturen, Hartspann). Substanzverluste sind mit dem Bandmass festzustellen. Strangartig gespannte Sehnen deuten auf tendogene oder myogene Verkürzung hin. Es ist festzustellen, ob ein verspannter Muskel aktiv entspannt werden kann und normale Kontraktionsleistung besitzt (Prüfung der Muskelkraft, Ergometrie).

Die aktive Muskelleistung wird dabei gewöhnlich in Stufen von 0 bis 5 angegeben:

  • 0 = keine Muskelaktivität
  • 1 = sichtbare Kontraktion ohne Bewegungseffekt
  • 2 = Bewegungsmöglichkeit unter Ausschaltung der Schwerkraft
  • 3 = Bewegungsmöglichkeit gegen die Schwerkraft
  • 4 = Bewegungsmöglichkeit gegen mässigen Widerstand
  • 5 = normale Kraft

Die Messung der Umfangsmasse erfolgt zu Vergleichszwecken an beiden Extremitäten in gleichen Höhen mit einem unelastischen Massband. Als Bezugspunkte dienen sowohl am Arm wie am Bein gut tastbare Strukturen.

Bei der Untersuchung der Sehnen interessieren ihre Insertion am Knochen, ihr Verlauf und ihr Übergang zum Muskel. In diesen Abschnitten können unabhängig voneinander spontane Schmerzempfindung, Druckdolenz oder Bewegungsschmerz sein.

Schmerz bei Bewegung kann sich in verschiedenen Empfindlichkeitskategorien äussern: ausgelöst schon bei passiver Gelenkaktion ohne Muskelanspannung, bei kontrahierendem Muskel und bei Muskelanspannung ohne Gelenkbewegung (Muskelanspannung gegen Widerstand). Von Schmerzen durch Sehnenkrankheiten sind solche Schmerzen abzugrenzen, die vom Periost in der Umgebung von Sehneninsertionen oder über Diaphysen (Tibiavorderkante) ausgehen oder ihre Ursache in einer Bursitis unter oder über Sehnenansätzen oder Knochenprominenzen haben.

Schwellungen im Sehnenverlauf können durch die Sehne selbst oder ihr Gleitgewebe hervorgerufen werden (Tendovaginitis, Paratenonitis) und mit Krepitationen bei Bewegung einhergehen. Sichtbare und tastbare Unregelmässigkeiten der Sehnenkontur weisen auf lokale trophische Störungen oder Kontinuitätsunterbrechungen hin. Fehlende oder kraftlose Gelenkbewegung bei aktiv forcierter Muskelanspannung, z.B. beim Versuch des einbeinigen Zehenstandes, kann eine Sehnenruptur bestätigen.

Prüfung der Nerven

Sie umfasst die Prüfung der Sensibilität, des Reflexverhaltens, der Motorik der zugehörigen Muskeln, der Trophik und der vasomotorischen Funktionen. Bei Lähmungszuständen ist zwischen spastischen und schlaffen zu differenzieren, was gewöhnlich mit der Lokalisation ihrer Ursache übereinstimmt (zentral 1. Neuron bzw. peripher 2. Neuron). Schäden im Bereich der Wirbelsäule können sich

  • auf eine Nervenwurzel beschränken: radikuläre Ausfälle im betroffenen Dermatom und/oder motorische Störungen in zugehörigen Kernmuskel
  • auf den gesamten oder Teile des Plexus auswirken, was mit Ausfällen mehrerer Wurzeln verbunden ist.

Eine periphere Nervenläsion führt im entsprechenden Versorgungsgebiet zu sensiblen und/oder motorischen Ausfällen. Eine Blasen- und/oder Darmlähmung lässt auf Betroffensein des 1. Neurons (Querschnittsläsion, Caudasyndrom) schliessen.

Die Funktionsdiagnostik bei schlaffen Lähmungen und Myopathien erfolgt durch willkürliche und elektrische Muskeluntersuchung. Die Prüfung der elektrischen Erregbarkeit erfolgt in erster Linie durch die Elektromyographie (EMG). Hilfreich ist das EMG auch für die Diagnose der Höhenlokalisation von Nervenwurzelschäden durch Impulsableitung aus den zugehörigen Kernmuskeln, die nur oder vorwiegend von einer Spinalwurzel innerviert werden. Aufschlüsse auch quantitativer Art über eine teilweise oder komplette Unterbrechung der Nervenleitung, vor allem auch nach Verletzungen, sind durch die Messung der Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) zu gewinnen.

Prüfung der Gefässe

Die Untersuchung der Gefässe erfolgt zunächst durch Inspektion und Palpation unter Beachtung der:

  • Hautfärbung (Blässe, Rötung, Zyanose) in Ruhe und Bewegung bzw. Belastung
  • Pigmentierungen, Hautflecken (Cutis marmorata)
  • Sichtbare Varizen
  • Lokalen Hauttemperatur (im Vergleich zur Nachbarschaft oder Gegenseite)
  • Palpation der Arterienpulse im Seitenvergleich
  • Lagerungsproben und funktionelle Belastungsprüfungen
  • Ergometrie
  • Thermischen Provokation funktioneller Durchblutungsstörungen

Apparative Verfahren sind:

  • Venenstauungsplethysmographie
  • Oszillometrie
  • Doppler-Sonographie
  • Isotopenabstromprüfung
  • Angiographie