Hirnaneurysma-Operation (Operation einer Hirngefässerweiterung)

Ein Gehirnaneurysma, das auch als Hirnaneurysma, Gefässerweiterung im Gehirn, Arterienerweiterung im Gehirn oder arterielle Aussackung des Gehirns bezeichnet wird, ist eine spindelförmige, beerenförmige oder sackförmige Erweiterung von Blutgefässen im Gehirn. Mehrere Faktoren können für die Entwicklung einer Hirngefässerweiterung verantwortlich sein. So können die Veränderungen an der Gefässwand, die zu einer Hirngefässerweiterung führen, angeboren oder erworben sein. Auch kommt es in manchen Familien gehäuft zu einem Hirnaneurysma.

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Gehirnaneurysma Definition

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Hirnaneurysma Ein Gehirnaneurysma, das unter anderem auch als Hirngefässerweiterung, Arterienerweiterung im Gehirn oder arterielle Aussackung des Gehirns bezeichnet wird, ist eine spindelförmige, beerenförmige oder sackförmige Erweiterung von arteriellen Hirngefässen. Die Hirngefässerweiterung hat einen Durchmesser von etwa 5 mm bis 3 cm. Hat die Hirngefässerweiterung eine Grösse von 2,5 cm und mehr, handelt es sich um ein Riesenaneurysma.

15 bis 20% der Aneurysma-Patienten haben mehr als eine Hirngefässerweiterung, und bei etwa 10 bis 20% liegen mehrere Aneurysmen an den Arterien der Hirnbasis vor. Es wird davon ausgegangen, dass zwischen 0,2 und 9% der Mitteleuropäer Aneurysma-Träger sind (das sind etwa 2.000 bis 90.000 Aneurysma-Träger pro 1 Million Einwohner). Dabei sind Frauen häufiger betroffen als Männer.

Zu einer Subarachnoidalblutung (SAB), also einer Blutung aus den grossen Arterien der Hirnbasis in den Subarachnoidalraum, kommt es jedes Jahr bei etwa 100 Personen pro 1 Million Einwohner. Zwar kann ein Gehirnaneurysma in jedem Lebensalter rupturieren (reissen oder platzen), doch ist das Risiko für eine Ruptur einer Hirngefässerweiterung im fünften und sechsten Lebensjahrzehnt am höchsten.

Ein Aneurysma im Gehirn tritt insbesondere an den Gefässen der Hirnbasis auf, wobei meist aufgrund des Gefässwand-Aufbaus die Verzweigungsstellen der Arterien betroffen sind. Platzt eine Gefässerweiterung eines grossen Hirngefässes der Hirnbasis oder wird es undicht, kann es zu einer Blutung in den Subarachnoidalraum (aneurysmatische Subarachnoidalblutung) kommen. Ein hämorrhagischer Schlaganfall ist dann die Folge.

Da ein rupturiertes Gehirnaneurysma schnell lebensbedrohend sein kann, ist eine sofortige Behandlung erforderlich. Neben einer medikamentösen Therapie der Symptome und Komplikationen wird die Hirngefässerweiterung in einer neurochirurgischen Hirnaneurysma-Operation mit einem Clip abgeklemmt (Clipping). Dieser Clip ist eine Metallklammer, die an der Basis der Hirngefässerweiterung aufgesetzt wird, ohne das Lumen des Gefässes einzuengen.

Alternativ können auch mittels einer minimal-invasiven, endovaskulären Hirnaneurysma-Operation kleine Platinspiralen eingebracht werden (Coiling). Eine weitere neurochirurgische Hirnaneurysma-Operation besteht darin, dass die geschwächten Gefässstellen zur Verstärkung mit Eigengewebe oder Fremdmaterial umwickelt (Wrapping) oder dass kleine Ballons vor und nach dem Hirnaneurysma eingebracht (Trapping) werden.

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Aneurysma im Gehirn: Ursachen

Oft lässt sich die Ursache für eine Hirngefässerweiterung nicht eindeutig ermitteln. Da in bestimmten Familien ein Gehirnaneurysma gehäuft vorkommt, wird angenommen, dass nicht nur erworbene, sondern auch angeborene Faktoren zu Veränderungen der Gefässinnenwand bei den Endothelzellen führen. Dadurch kann im Laufe der Jahre und unter Anwesenheit weiterer Faktoren (z. B. Verschluss von Hirngefässen, Bluthochdruck) ein Gehirnaneurysma entstehen. Da die Muskelschicht um die Hirnarterien an der Hirnbasis dünner ist als die der anderen Arterien des Körpers, sind die Hirnarterien der Hirnbasis besonders anfällig für ein Gehirnaneurysma.

BluthochdruckRisikofaktoren

Ein wichtiger Risikofaktor, der eine Hirngefässerweiterung verursachen kann, ist Bluthochdruck (Hypertonie). Durch einen hohen Blutdruck übt das Blut einen hohen Druck auf die Innenseite der Gefässwände aus. Ist die Gefässwand nun an einer bestimmten Stelle geschwächt, kann diese Stelle nachgeben und die Schwachstelle wird sackartig nach aussen gedrückt; es hat sich ein Gehirnaneurysma entwickelt.

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Eine Arteriosklerose (Gefässverkalkung) stellt einen weiterer Risikofaktor für ein Gehirnaneurysma dar. Durch die Kalkablagerungen verlieren die Hirnarterien ihre Elastizität, wodurch die Gefässe die Druckwellen des Herzschlages schlechter abfedern können.

Aber auch Rauchen, höheres Lebensalter, starker Alkoholkonsum, Kopfverletzungen und einige Erbkrankheiten (z. B. Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom) erhöhen das Risiko für ein Gehirnaneurysma.

Aneurysma im Gehirn: Symptome

Die spindelförmige, beerenförmige oder sackförmige Hirngefässerweiterung verursacht zu Beginn oft keine Beschwerden. Häufig wird das Gehirnaneurysma zufällig während einer Computertomographie (CT) oder einer Magnetresonanztomographie (MRT) des Kopfs entdeckt. Drückt die Hirngefässerweiterung allerdings auf einen Hirnnerv, kann es zu Beschwerden kommen. Da Gehirnnerven nicht wie die peripheren Nerven aus dem Rückenmark, sondern direkt aus Gehirn hervorgehen, sind häufig Lähmungen und Ausfallerscheinungen im Bereich des Gesichts die Folge. Platzt (rupturiert) allerdings die Hirngefässerweiterung, kommt es zu einen Hirnblutung (Subarachnoidalblutung) bzw. zu einem Schlaganfall.

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Beschwerden bei nicht-rupturiertem Gehirnaneurysma

Meist wird der Gesichtsnerv (Nervus oculomotorius) von der Hirngefässerweiterung beeinträchtigt. Da der Gesichtsnerv für die Augenbewegungen verantwortlich ist, kann es bei einem Druck auf den Nerv durch das Gehirnaneurysma unter anderem zu Bewegungsstörungen der Augen, Augenmuskellähmungen, Schmerz über und hinter einem Auge, erweiterten Pupillen, Sehen von Doppelbildern. hängendem Augenlid bis hin zu einer Lähmung einer Gesichtshälfte kommen. Solche Beschwerden lassen sich meist durch eine Hirnaneurysma-Operation lindern.

Beschwerden bei rupturiertem Gehirnaneurysma

Jede Hirngefässerweiterung kann platzen. Man spricht dann von einem rupturierten Gehirnaneurysma. Ganz besonders gefährlich ist ein Hirnaneurysma an den Hirnbasis. Platzt hier nämlich die Hirngefässerweiterung, kann es zu einer schwerwiegenden oder gar tödlichen Hirnblutung in den Subarachnoidalraum (aneurysmatische Subarachnoidalblutung) kommen.

Der Subarachnoidalraum ist der Raum zwischen Gehirn und Hirnhaut, die als Spinnenhaut (Arachnoidea) bezeichnet wird. Da die Hirnblutung aufgrund des knöchernen Schädels nicht nach aussen ablaufen kann, erhöht sich der Druck auf das Gehirn, wodurch es zu gravierenden Schäden am Gehirn kommen kann. Bis zu 60 bis 70% (manche Quellen berichten sogar von bis zu 90%) der Patienten überlebt die Hirnblutung nicht. Und nur bei etwa 10% der Patienten mit einem geplatzten Gehirnaneurysma bleiben keine neurologischen Ausfälle zurück. Bei den übrigen Betroffenen kommt es zu neurologischen Ausfällen (z. B. Sprachverlust, vollständige oder partielle Lähmung [Parese] oder Halbseitenlähmung [Hemiparese]).

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Symptome, die auf den erhöhten Hirndruck zurückzuführen sind, können plötzlich einsetzende, sehr starke Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Nackensteifigkeit, Benommenheit, Lichtempfindlichkeit, Schläfrigkeit, Bewusstlosigkeit und Koma sein. Bei einem rupturiertem Hirnaneurysma ist – sofern es der Zustand der Patienten erlaubt – eine umgehende Hirnaneurysma-Operation notwendig.

Plötzlich einsetzende, extrem starke Kopfschmerzen, Bewusstseinsverlust oder Benommenheit sind ernstzunehmende Warnzeichen, die auf ein rupturiertes Gehirnaneurysma hindeuten können und umgehend abgeklärt und ggf. durch eine Hirnaneurysma-Operation behandelt werden müssen.

Aneurysma im Gehirn: Diagnose

Hirnaneurysma Diagnose Ein symptomloses Gehirnaneurysma wird häufig zufällig als Nebenbefund einer aus anderen Gründen durchgeführten Magnetresonanztomografie- oder Computertomografie entdeckt. Ist das Gehirnaneurysma geplatzt, kann durch die Symptomatik (z. B. plötzlich einsetzende Kopfschmerzen) häufig schon eine Verdachtsdiagnose gestellt werden. Besteht der Verdacht auf eine Hirngefässerweiterung, kann mithilfe bildgebender Verfahren das rupturierte Gehirnaneurysma und eine Hirnblutung gut dargestellt werden. Weitere diagnostische Tests sind eine Liquoruntersuchung sowie eine zerebrale Angiographie.

Nachdem der Verdacht auf ein rupturiertes Gehirnaneurysma gestellt wurde, wird meist als erste diagnostische Massnahme eine Computertomographie (CT) durchgeführt. Mit dieser Röntgenuntersuchung lassen sich gut – ggf. unter Verwendung eines Farbstoffes –der Blutfluss im Gehirn beobachten sowie Hirnblutungen und ein geplatztes Gehirnaneurysma nachweisen. Eine Magnetresonanztomographie (MRT), bei der keine Röntgenstrahlen eingesetzt werden, liefert meist detailliertere Erkenntnisse der Blutung und der Hirngefässerweiterung als das CT.

Bei einer Subarachnoidalblutung lassen sich die roten Blutkörperchen mithilfe einer Untersuchung der Gehirn- und Rückenmarkflüssigkeit (Liquor) nachweisen. Die Liquoruntersuchung wird in der Regel dann durchgeführt, wenn die Symptome auf ein rupturiertes Gehirnaneurysma hindeuten, im CT aber kein Hinweis auf eine Blutung gefunden wurde. Dabei wird aus dem Rückenmarkkanal etwas Liquor mit einer Nadel entnommen (Lumbalpunktion).

Liefern diese Untersuchungen keine definitiven Erkenntnisse, kann noch eine zerebrale Angiographie gemacht werden. Hierfür wird ein dünner und flexibler Katheter in einer grossen Arterie meist von der Leiste bis in das Gehirn vorgeschoben. Mithilfe eines Farbstoffs werden die Hirnarterien angefärbt. Im CT lässt sich dann ein geplatztes Aneurysma gut darstellen.

Eine Vorsorgeuntersuchung auf ein nicht-rupturiertes Gehirnaneurysma (Screening) wird insbesondere empfohlen, wenn ein Elternteil oder ein Geschwister an einem rupturierten Gehirnaneurysma erkrankt ist oder wenn eine angeborene Erkrankung vorliegt, die das Risiko für eine Hirngefässerweiterung erhöht. Ggf. muss dann über eine Hirnaneurysma-Operation die Hirngefässerweiterung ausgeschaltet werden.

Aneurysma im Gehirn: Therapie

Wird ein Gehirnaneurysma zufällig entdeckt, heisst dies nicht zwangsläufig, dass es gefährlich ist und platzen wird. Verursacht das Gehirnaneurysma keine Symptome und sind die Gefässwände stabil, muss oft nicht behandelt werden. Dann reichen regelmässige Kontrolluntersuchungen aus. Besteht allerdings das Risiko, dass das Gehirnaneurysma rupturieren wird (z. B. bei erblicher Vorbelastung und bestimmten Risikofaktoren), muss das Gefäss an der geschwächten Stelle verstärkt oder das Gehirnaneurysma abgeklemmt werden.

Wichtigstes Ziel bei allen aneurysmatischen Hirnblutungen ist die möglichst umgehende und vollständige Stillung der Blutung und der Verschluss der Blutungsquelle, da die akute Nachblutung aus einem rupturierten Gehirnaneurysma die Ursache für die hohe Sterblichkeit innerhalb der ersten Tage nach dem Platzen der Hirnarterie ist. Studienergebnisse haben gezeigt, dass das langfristige Ergebnis der Frühoperation (0 bis 3 Tage nach der Subarachnoidalblutung) in den meisten Fällen dem der Spätoperation (11 bis 14 Tage nach der Subarachnoidalblutung) überlegen ist. Das schlechteste Ergebnis einer Hirnaneurysma-Operation wird allerdings erzielt, wenn zwischen dem 7. und 10. Tag nach der Subarachnoidalblutung eine Hirnaneurysma-OP durchgeführt wurde. Auch heute werden Patienten mit schwerer Symptomatik oder anhaltender Bewusstlosigkeit häufig erst nach der Stabilisierung ihres Zustandes operiert.

Abhängig vom Alter und dem Allgemeinzustand des Patienten, von der Lage und der Grösse sowie der Form der Hirngefässerweiterung erfolgt die Therapie grundsätzlich entweder endovaskulär oder neurochirurgisch. Bei der endovaskulären Hirnaneurysma-Operation wird mithilfe eines Katheters ein Stent (feines Drahtgeflecht) von der Leiste aus bis an die geschwächte Gefässstelle im Gehirn vorgeschoben. Dieser Stent verstärkt die Gefässwand von innen. Eine Mikrospirale (Coil) aus Platin füllt anschliessend den Defekt in der Gefässwand wieder auf (Coiling).

Kann diese minimal-invasive Hirnaneurysma-Operation nicht angewendet werden oder liegt ein geplatztes Gehirnaneurysma vor (Notfallbehandlung), wird die Hirngefässerweiterung in einer neurochirurgischen Hirnaneurysma-Operation, bei der ein Neurochirurg den Schädel öffnet, mit einem Clip (meist aus Titan) abgeklemmt (Clipping) oder die Gefässwand an der defekten Stelle von aussen verstärkt (Wrapping). Daneben gibt es noch das Einbringen von Ballons vor und nach dem Gehirnaneurysma (Trapping).

Endovaskuläre Hirnaneurysma-Operation (endovaskuläres Coiling, endovaskuläre Aneurysma-Okklusion)

Bei der endovaskulären Gehirnaneurysma-OP wird ein hohler Mikrokatheter von der Leiste bis in die defekte Hirnarterie vorgeschoben. Mithilfe eines Führungsdrahts werden Mikrospiralen aus einer Platinlegierung (Coils) in den Aneurysmasack eingebracht. Zwar füllen diese Mikrospiralen das Gehirnaneurysma nur zu einem Teil aus. Sie bewirken aber die Bildung eines Thrombus und verhindern so eine weitere Blutzirkulation im Gehirnaneurysma und eine mögliche Ruptur. Da bei dieser Hirnaneurysma-Operation keine neurochirurgische Öffnung des Schädels und keine Operation am Gehirn erfordert sind, ist diese minimal-invasive Hirnaneurysma-Operation die bevorzugte Technik. Das Coilmaterial verbleibt bei komplikationslosem Verlauf dauerhaft im Gehirn und muss nicht entfernt werden.

Neurochirurgische Hirnaneurysma-Operation: Clipping

Bei der neurochirurgischen Gehirnaneurysma-OP wird das Gehirnaneurysma mittels einer offenen Hirnoperation (Kraniotomie) behandelt. Der Hals der Gefässaussackung wird dabei mit einem Clip (Klammer, meist aus Titan) vollständig abgeklemmt. Dadurch kommt es zur Trennung des Aneurysmasacks vom Blutkreislauf. Das Hirngefäss, an dem das Gehirnaneurysma sitz, bleibt erhalten. Sitz der Clip nicht optimal, besteht die Gefahr, dass sich ein neues Gehirnaneurysma ausbildet oder dass es zu einer Stenose (Verschluss) des Trägergefässes kommt. In manchen Fällen wird deshalb postoperativ eine Kontrollangiographie durchgeführt. Das Clipmaterial verbleibt bei komplikationslosem Verlauf dauerhaft im Gehirn und muss nicht entfernt werden.

Neurochirurgische Hirnaneurysma-Operation: Wrapping

Ist ein chirurgisches Clipping aus technischen oder medizinischen Gründen nicht möglich (z. B. weil aus dem Aneurysmasack wichtige Gefässe entspringen), wird die Arterienwand der Hirngefässerweiterung umwickelt (gewrappt). Das Wrapping kann mit körpereigenem Gewebe (z. B. Muskel oder Faszie) oder mit Fremdmaterial (z. B. Gaze, Leinen oder Kunststoff) erfolgen. Durch die anschliessende bindegewebige Wandverstärkung soll eine Ruptur verhindert werden. Da das Gehirnaneurysma nach wie vor vorhanden ist, kann es an Grösse zunehmen, weshalb der schützende Effekt dieser Hirnaneurysma-Operation umstritten ist.

Neurochirurgische Hirnaneurysma-Operation: Trapping

Bei dieser Hirnaneurysma-Operation wird oberhalb und unterhalb der Hirngefässerweiterung das Gefäss entweder über Clips oder mit endovaskulär abgesetzten Ballons verschlossen. Dieses Verfahren kann allerdings nur dann angewandt werden, wenn das von der betroffenen Hirnarterie abhängige Hirngebiet anderweitig versorgt wird. Deshalb sind im Vorfeld der Hirnaneurysma-Operation umfangreiche Hirndurchblutungstests und Funktionstests erforderlich.

Nachbehandlung nach einer Hirnaneurysma-Operation

Nach einer neurochirurgischen oder endovaskulären Hirnaneurysma-Operation muss der Patient genau beobachtet und überwacht werden, damit etwaige Komplikationen rechtzeitig erkannt und behandelt werden können.

Behandlung der Symptome und Komplikationen

Neben der direkten operativen Therapie der Hirngefässerweiterung werden die Symptome und die Komplikationen meist medikamentös therapiert. So werden beispielsweise Schmerzmittel gegen Kopfschmerzen und Kalzium-Kanal-Blocker zur Vorbeugung eines Vasospasmus (Verengung der intrakraniellen Hirnarterien, die ausgeprägte Hirninfarkte mit tödlichem Ausgang zur Folge haben können) gegeben. Die Liquorzirkulationsstörung, die bereits wenige Stunden nach der Blutung im CT nachweisbar ist, wird mit einer lumbalen Drainage bzw. Ventrikeldrainage behandelt.

Aneurysma im Gehirn: Vorbeugung

Patienten mit einem nicht-rupturierten Gehirnaneurysma können das Risiko einer Ruptur der Hirngefässerweiterung senken, indem sie ihren Lebensstil ändern:

  • Verzichten Sie auf Rauchen und Drogen.
  • Achten Sie auf eine gesunde und ausgewogene Ernährung und auf ausreichend Bewegung. Durch eine Umstellung der Ernährung und durch körperliche Aktivität kann der Blutdruck gesenkt werden.
  • Schränken Sie Ihren Koffeinkonsum ein. Koffein kann zu einem plötzlichen Anstieg des Blutdrucks führen.
  • Vermeiden Sie Überlastung. Plötzliche und intensive körperliche Anstrengung (z. B. Gewichtheben) kann zu einem plötzlichen Anstieg des Blutdrucks führen.
  • Seien Sie vorsichtig bei der Einnahme von Acetylsalicylsäure. Bevor Sie Acetylsalicylsäure oder andere Arzneimittel einnehmen, die die Blutgerinnung hemmen, sollte Sie mit Ihrem Arzt darüber sprechen, da diese Arzneimittel das Blutungsrisiko bei einem Gehirnaneurysma erhöhen.