Herzklappenrekonstruktion meist erfolgreiches Operationsverfahren bei einer Herzklappen-OP

Die Herzklappenrekonstruktion ist eine Herzklappen-OP und dient der Wiederherstellung oder dem Ersatz einer erkrankten und dadurch in ihrer Funktion geschädigten Herzklappe. Bei der Herzklappenrekonstruktion wird die Herzklappe an sich wieder hergestellt, während bei einem Herzklappenersatz eine künstliche Herzklappe aus Metall oder Kunststoff eingesetzt wird.

Themenübersicht dieses Artikels

Wann ist eine Herzklappenrekonstruktion notwendig?

Herzklappen Das menschliche Herz besitzt vier Herzklappen. Zwei Herzklappen liegen zwischen den Vorhöfen und trennen diese von den Herzkammern (Trikuspidalklappe rechts, Mitralklappe links). Zwei weitere Herzklappen verschliessen die Öffnungen der Herzkammern zu den grossen Arterien (Lungenarterie rechts, Aorta links). Alle vier Herzklappen können erkranken und müssen dann sehr häufig über Herzklappenoperationen behandelt werden.

Im Wesentlichen treten zwei wichtige Erkrankungen der Herzklappen auf. Das eine ist die sogenannte Herzklappenstenose. Bei ihr öffnet die Herzklappe nicht mehr ausreichend, sodass weniger Blut hindurchfliessen kann. Vor der Klappe (im Herzinneren) kommt es dadurch zu einem Druckanstieg. Zum anderen kann es passieren, dass eine Herzklappe nicht mehr richtig schliesst. Der Arzt spricht dann von einer Herzklappeninsuffizienz. Das Blut fliesst ordnungsgemäss aus dem Herzen heraus und wird teilweise wieder über die schlecht schliessende Klappe zurückfliessen. Die Folge ist das sogenannte Pendelblut.

Sowohl bei der Stenose als auch bei der Insuffizienz wird das Herz stärker belastet. Um mehr Kraft aufzubringen, vergrössert sich das Herz, d. h. der Herzmuskel verdickt sich und die Herzkammern werden erweitert. Ab einer bestimmten Wanddicke wird der Herzmuskel nur noch unzureichend versorgt, sodass eine Herzinsuffizienz (Herzschwäche) droht. Um dem Patienten dieses Szenario einer Herzinsuffizienz zu ersparen, wird eine Herzklappenrekonstruktion vorgenommen. Doch wie läuft solch eine Herzklappen-OP ab?

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Herzklappenrekonstruktion am offenen Herzen

Die Herzklappenrekonstruktion erfolgt in der Mehrheit der Fälle durch eine Operation am offenen Herzen. Dabei öffnet der Chirurg den Brustkorb direkt über dem Brustbein und legt das Herz frei. Um die Herzklappe behandeln zu können, muss das Herz angehalten werden. Eine Herz-Lungen-Maschine übernimmt den Kreislauf, solange das Herz nicht schlägt. Während der Herzklappenrekonstruktionsoperation liegt der Patient in Vollnarkose und spürt deshalb keine Schmerzen oder den Eingriff selbst.

Für eine Herzklappenrekonstruktion stehen dem Arzt verschiedene Möglichkeiten zur Verfügung. Er kann die Klappenöffnung vergrössern, indem Gewebe abgenommen wird. Ablagerungen im Bereich der Herzklappe können abgetragen; Bänder, die die Segelklappen steuern, können repariert und beispielsweise wieder mit der Herzklappe verbunden werden. Darüber hinaus ist es möglich, die Klappenbasis (Anulus) in der Herzklappenrekonstruktion durch Hinzufügen von Gewebe oder Anlegen eines Anulus-Bandes zu stärken.

Hat der Arzt die Herzklappe wiederhergestellt, schlägt das Herz wieder selbstständig und die Operationswunden der Herzklappenrekonstruktion werden sorgfältig vernäht. Anschliessend folgen einige Tage auf der Intensivstation, wo die Patienten sehr sorgfältig überwacht werden, um eventuelle Komplikationen nach Abschluss der Herzklappenrekonstruktion schneller zu erkennen.

In einigen Fällen ist es sogar möglich, eine Herzklappenrekonstruktion am schlagenden Herzen durchzuführen. Über einen sogenannten minimal-invasiven Eingriff verschafft sich der Chirurg Zugang zum Herzen und zur beschädigten Herzklappe. Der minimal-invasive Eingriff verringert in erster Linie die Schmerzen nach der Herzklappenrekonstruktion sowie die Narbenbildung und Erholungsdauer. Heutzutage gewinnt die minimal-invasive Methode gerade wegen dieser Vorteile immer häufiger Anwendung. Im Gespräch mit dem Arzt werden beide Operationsmethoden einer Herzklappenrekonstruktion erläutert und das für den jeweiligen Patienten geeignetste Verfahren ausgewählt.

Minimalinvasive Herzklappenrekonstruktion

Minimalinvasive Operationsmethoden gewinnen auch für die Herzklappenrekonstruktion immer mehr an Bedeutung. Diese Technik hat nicht nur kosmetische Vorteile für die Patienten, da grössere Operationsnarben vermieden werden, sondern wirkt sich ebenfalls auf den Operationserfolg sehr positiv aus. In Deutschland gibt es diese Form der Herzchirurgie bisher nur in wenigen ausgewählten Herzzentren. Die minimalinvasive Herzklappenrekonstruktion ist in der Mehrzahl der Fälle eine Mitralklappenrekonstruktion mit minimalen etwa fünf bis sechs Zentimeter langen Einschnitten am rechten Brustkorb entlang des Brustbeins. Die sonst übliche Durchtrennung des Brustbeins ist bei der minimalinvasiven Herzklappenrekonstruktion nicht mehr notwendig.

Auch beim Aortenklappenersatz kann, wann immer möglich, die minimalinvasive Operation durchgeführt werden. Dabei wird das Brustbein nur noch im oberen Bereich und lediglich teilweise durchtrennt. Die Schnittlänge für den Eingriff wurde somit von 20 bis 30 Zentimetern auf unter acht Zentimeter verringert.

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Die Vorteile der minimalinvasiven Herzklappenrekonstruktion sind jedoch nicht nur kosmetischer Natur. Vor allem in Bezug auf die Wundheilung bietet diese Methode beachtliche Verbesserungen. Wundheilungsstörungen werden vermieden und die Heilung der Operationsnarbe ist deshalb um einiges schneller als bei der herkömmlichen Herzklappenrekonstruktion. Gleichzeitig werden durch die geringere Belastung im Bereich des Brustbeins die Schmerzen weniger stark wahrgenommen, wodurch beispielsweise das Einatmen sehr erleichtert wird.

Die Herzklappenrekonstruktion der Mitralklappe

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Während die Reparatur einer Aortenklappe sehr viel schwieriger ist, kann eine undichte Mitralklappe durch verschiedene modernste Techniken und in Abhängigkeit von der Schwere des Klappenschadens sowie der Gewebequalität ausreichend gut durch Herzklappenrekonstruktion repariert werden. Für die Herzklappenrekonstruktion der Mitralklappe gibt es in Abhängigkeit vom Schaden unterschiedliche, aber bereits sehr gut erprobte Operationsmethoden. In allen Fällen muss die Herzklappe mithilfe eines Metallrings stabilisiert werden. Dieser Ring sorgt weiterhin dafür, dass die Klappensegel offengehalten werden, sich gut schliessen lassen und somit der Rückfluss des Blutes (Pendelblut) verhindert wird.

Zu den häufigsten Ursachen einer Mitralklappeninsuffizienz gehört das Durchschlagen des hinteren Mitralsegels. In diesem Fall sind die Sehnenfäden, die das Segel steuern, abgerissen. Dadurch fehlt die Verbindung zwischen Herzklappe und Papillarmuskeln, die die Klappenfunktion steuern. Die Papillarmuskeln liegen stets unterhalb der Herzklappe und entspringen dem Muskel der jeweiligen Herzkammer. Bei einem Herzschlag zieht sich die Kammermuskulatur zusammen und ebenso die Papillarmuskeln. Dadurch öffnen sich die Segelklappen und schliessen sich wieder, nachdem das Blut ausgeworfen wurde.

Im günstigsten Fall ist das Gewebe der Herzklappe gut geeignet, um diese bei der Herzklappenrekonstruktion wieder herzustellen. Dabei kommen modernste Operationsmethoden zum Einsatz. Überdehnte oder abgerissene Sehnenfäden werden routinemässig aus vorproduzierten Gore-Tex-Fäden am Papillarmuskel befestigt. Gleichzeitig wird das durchschlagende Segel der Klappe genäht und somit das wiederholte Durchschlagen verhindert. Diese Gore-Tex-Fäden übernehmen vollständig die Funktion der früheren Sehnenfäden, wodurch die ursprüngliche Klappenfunktion wiederwiederhergestellt wird.

Sehr viel seltener schlagen Teile oder das ganze vordere Mitralsegel durch, was ebenfalls zu einer Mitralklappeninsuffizienz führt. Im Falle von komplexen Herzklappenrekonstruktionen bietet die neue Methode des Sehnenfädenersatzes den grossen Vorteil, dass das betroffene Segel grossflächig neu aufgehängt werden kann.

Dort wo die Herzklappenrekonstruktion auf diese Weise nicht durchgeführt werden kann, kommen alternativ die altbewährten Verfahren nach Carpentier zur Anwendung. Hierbei wird das betroffene Segment weggeschnitten und die Reste der Klappenteile vernäht. Dadurch entsteht ein kleineres, aber dennoch funktionstüchtiges hinteres Mitralklappensegel. Überwiegend in sehr schwierigen Spezialfällen wird eine nach dem italienischen Herzchirurgen Alfieri benannte „Double-orifice“-Technik angewandt. Dabei vernäht der Chirurg vorderes und hinteres Segel und verknüpft sie somit über eine kurze Strecke, sodass sie gemeinsam öffnen und schliessen.

Zusätzlich wird routinemässig ein Kunststoffring (Anuloplastie-Ring) eingesetzt, um die eigentliche Klappe nach der Herzklappenrekonstruktion einzufassen und den eingesetzten Klappenring zu verkleinern. Der Kunststoffring ist sehr wichtig, um die Herzklappenrekonstruktion auch langfristig zum Erfolg zu führen. Der Einsatz eines Anuloplastie-Rings erfordert die vorsorgliche Blutverdünnung mit Marcumar bis etwa drei Monate nach der Herzklappenrekonstruktion. Nach Ablauf der drei Monate ist der eingesetzte Ring eingewachsen und stellt kein Embolierisiko mehr dar.

Aufgrund der Vielfalt modernen Operationsmethoden für die Herzklappenrekonstruktion ist ein Klappenersatz nur noch in sehr seltenen Fällen nötig.

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Herzklappenrekonstruktion und die Statistik

Besonders ältere Patienten, die sehr häufig bereits an Herzinsuffizienz leiden, haben mit der Herzklappenrekonstruktion aber Probleme. Wird die Herzkammer durch den Wegfall des „Herzfehlers“ wieder erweitert, erweitert sich auch der eingenähte Mitralklappenring. Da die Segel der Mitralklappe daran aufgehängt sind, können die Segel in der Mitte nicht mehr richtig schliessen und es entsteht die sogenannte funktionelle Mitralklappeninsuffizienz.

Ist die Herzklappe wieder undicht, wird die Herzkammer durch das Pendelblut erneut stärker belastet. Die linke Herzkammer wird grösser, damit das Herz die nötige Pumpleistung wieder aufbringen kann. Der Ring leiert schliesslich aus und die Mitralklappe wird mehr und mehr undicht. Da mit grösser werdendem Herz die Blutversorgung des Herzmuskels an Grenzen stösst, schlägt das Herz vergleichsweise immer schwächer. Die Pumpleistung nimmt ab. Der Patient fällt durch rasche Erschöpfung, Atemnot und Herzrhythmusstörungen auf. Eine Mitralklappeninsuffizienz führt immer zu einem schweren Krankheitsbild, welches sowohl die Lebensqualität einschränkt als auch die Lebenserwartung deutlich herabsetzt.

Ein vollständiger Ersatz der Mitralklappe ist nur dann notwendig, wenn die Herzklappe sehr stark verkalkt oder entzündungsbedingt zerstört ist.

Nach einer Statistik der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefässchirurgie (DGTHG) wurden 2012 in allen deutschen Herzzentren ca. 5.500 Patienten an der Mitralklappe operiert. Bei 3.600 von ihnen handelte es sich um eine Herzklappenrekonstruktion, bei 60 % davon gelang dies über minimalinvasive Verfahren. Die Sterblichkeit bei Mitralklappeninsuffizienz halbierte sich dank der Herzklappenrekonstruktion zwischen den Jahren 2000 und 2012. Deutschland liegt bei der Menge und Qualität der Herzklappenrekonstruktionen im internationalen Spitzenfeld. Eine frühzeitige Operation und Herzklappenrekonstruktion kann zudem die Lebensqualität für die Betroffenen erhöhen und wirkt sich ebenso positiv auf deren Lebenserwartung aus.

Neue Methode der Herzklappenrekonstruktion: Perkutane Clip-Implantation für inoperable Patienten

Bei einer weit fortgeschrittenen Mitralklappeninsuffizienz und bei gleichzeitig bestehenden altersbedingten Krankheitsleiden steigt jedoch das Risiko eines operativen Eingriffs sehr deutlich an. Für aufgrund ihrer körperlichen Verfassung inoperable Patienten favorisieren die Ärzte derzeit die sogenannte minimalinvasive, perkutane Implantation eines Mitralklappen-Clips. Dabei handelt es sich um eine katheterbasierte Herzklappenrekonstruktion, bei der ein Clip in den linken Vorhof eingebracht wird. Mit diesem Clip lassen sich die beiden Klappensegen zusammenheften und so die Funktion wiederherstellen.

Eine randomisierte Studie, die die Mitralklappen-Clip-Implantation mit der standardmässigen Operation verglich, schaffte schliesslich Klarheit darüber, welche Methode wann die besseren Ergebnisse erzielen würde.

Die EVEREST II-Studie untersuchte 279 Patienten mit einem niederschwelligen Schweregrad der Herzklappeninsuffizienz. Eine Gruppe erhielt eine offene Operation, die andere eine perkutane Herzklappenrekonstruktion der Mitralklappe mittels Clip. Bei 20 % der Probanden, die einen Mitral-Clip erhalten hatten, kam es im Verlauf von 6 Monaten zu einer vergrösserten Schwäche der Klappe. 80 % hingegen zeigten ein gutes Ergebnis, das auch langfristig stabil blieb.

Insgesamt zeigte sich, dass das perkutane Verfahren zur Herzklappenrekonstruktion zwar ein niedrigeres Risiko hat, aber die offene Operation doch deutlich effizienter und dadurch für solche Patienten das überlegenere Verfahren ist. Durch diese Studienergebnisse veränderte sich die Operationslandschaft für Mitralklappeninsuffizienzen in Deutschland sehr nachhaltig. Heute werden überwiegend Patienten mit der perkutanen Methode in der Herzklappenrekonstruktion behandelt, wenn sie ein hohes Risiko für Komplikationen aufgrund einer schlechten gesundheitlichen Verfassung haben.

Zusammenfassung Herzklappenrekonstruktion

Die Mitralklappeninsuffizienz ist der zweithäufigste Herzklappenschaden bei erwachsenen Deutschen. Das Behandlungsverfahren der Wahl ist in erster Linie immer die Herzklappenrekonstruktion. Bedeutende Fortschritte wurden in den letzten Jahren im Bereich der minimal-invasiven Mitralklappenchirurgie erzielt, insbesondere bei der Herzklappenrekonstruktion. Diese Operationsmethode bietet deutliche Vorteile bei der Komplikationsrate, beim Heilungsprozess sowie in der Schmerzvermeidung nach erfolgter Operation.

Gleichzeitig werden parallel neuartige katheterbasierte Behandlungsverfahren entwickelt und erprobt. Dazu gehört zum Beispiel die perkutane Herzklappenrekonstruktion der Mitralklappe durch Einsetzen eines Mitral-Clips. Dieses Verfahren der Herzklappenrekonstruktion wurde in Studien medizinisch bewertet und auf seine breite Anwendbarkeit getestet.

Eine steigende Zahl der Eingriffe zur Herzklappenrekonstruktion wird heute bereits minimal-invasiv durchgeführt. Die Herzklappenrekonstruktion wird dabei stets stärker favorisiert als der Herzklappenersatz. Mittlerweile werden in Deutschland mehr als 50 % aller Mitralklappenschäden durch die Klappen erhaltende Herzklappenrekonstruktion behandelt. Gleichzeitig und vor allem für Patienten mit weiteren Vorschäden oder Begleiterkrankungen wurden perkutane Verfahren entwickelt, die mittels Herzkatheter durchgeführt werden können und so eine Herzklappenrekonstruktion erlauben. Aus dieser Gruppe der operativen Eingriffe ist bisher nur der Mitral-Clip zugelassen. Eine kürzlich publizierte randomisierte klinische Studie (EVEREST II) bewies, dass Mitral-Clips anderen Operationsverfahren zur Herzklappenrekonstruktion sicherheitsmässig deutlich überlegen sind, aber leider eine geringere Wirksamkeit haben. Die Mitralklappeninsuffizienz konnte nur in 80 % der Fälle wirklich längerfristig behoben werden.

Fazit

Bei fortgeschrittener oder hochgradiger Mitralklappeninsuffizienz ist die Herzklappenrekonstruktion das Therapieverfahren der Wahl. Hochrisikopatienten und solche mit schwerer Herzinsuffizienz profitieren jedoch eher von der Implantation eines Mitral-Clips. Diese Methode der Herzklappenrekonstruktion ist zudem sehr viel risikoärmer als die herkömmlichen Operationsmethoden.

Quellen:

http://www.aerzteblatt.de/archiv/115014/Perkutane-und-chirurgische-Therapie-der-Mitralklappeninsuffizienz
http://www.dhm.mhn.de/ww/de/pub/dhm/kliniken_und_institute/herz_und_gefaesschirurgie/chir_erworbene_herzfehler/minimalinvasive_chirurgie.htm
http://www.kardionet.de/herzklappenoperation
http://www.medscapemedizin.de/artikel/4901082
http://www.medtronic.de/erkrankungen/herzklappenerkrankungen/eingriff/herzklappenrekonstruktion/vorbereitung-ablauf/index.htm
http://www.sana-herzchirurgie.de/herzchirurgie/herz-operationen/herzklappen-operationen/herzklappen-rekonstruktion/mitralklappenrekonstruktion.html