Diabetischer Fuss - Ursachen, Symptome, Behandlung

Unbehandelt oder wenn der Patient schlecht mit Insulin eingestellt ist, führt die Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus Typ 2) sehr häufig zum diabetischen Fuss. Doch was versteht der Arzt eigentlich darunter? Und gibt es Möglichkeiten der Heilung?

Der dauerhaft hohe Blutzuckerspiegel eines schlecht eingestellten oder unbehandelten Diabetikers sorgt dafür, dass Blutgefässe und Nerven geschädigt werden. Eine kleine Verletzung – sei es nur beim Fussnägelschneiden – reicht dann schliesslich aus, um einen diabetischen Fuss auszulösen. Begünstigt wird die Erkrankung durch eine diabetische Neuropathie (neuropathischer Fuss) und die diabetische Angiopathie (Gangrän).

Themenübersicht dieses Artikels

Wie entwickelt sich ein diabetischer Fuss?

Der sogenannte diabetische Fuss tritt vor allem bei langjährig schlecht eingestelltem Diabetes auf. Der konstant hohe Blutzuckerspiegel schädigt Nerven und Blutgefässe in den Füssen und kann neuropathische Schmerzen auslösen. Deshalb sind die ersten Anzeichen für die drohende Erkrankung meist Durchblutungs- und Empfindungsstörungen. Das Immunsystem ist ebenfalls geschwächt, sodass sich bereits kleinste Verletzungen sehr leicht zu grossen Entzündungen auswachsen können.

Das typische Bild des „diabetischen Fusses“ gibt es eigentlich nicht. Diabetiker können somit oft kaum erkennen, ob sie gefährdet sind oder nicht. Das Krankheitsbild ist äusserst vielgestaltig und reicht vom Fusspilz bis zu grossen Geschwüren. Etwa ein Viertel aller Diabetiker leidet zudem bereits bei Diagnosestellung durch den Arzt an einem diabetischen Fuss. Schlecht heilende Wunden am Fuss sollten immer als Warnsignal erkannt werden. Wird ein diabetischer Fuss zu spät behandelt, droht häufig die Amputation des Fusses oder zumindest einiger Zehen. Diabetiker müssen deshalb ganz besonders auf ihre Fusspflege achten und zusätzlich Verletzungen sowie Druckstellen vermeiden.

Das Problem „diabetischer Fuss“ ist weit verbreitet und zeigt, dass Diabetiker nicht in jedem Fall die Richtlinien für ihre Erkrankung befolgen. In Deutschland leben derzeit etwa 8 Millionen Zuckerkranke. Ein Drittel von ihnen hat schlecht durchblutete Beine und ca. eine Million Diabetiker haben ein grosses Risiko für offene Wunden bzw. leiden bereits an offenen Fussverletzungen. Amputationen infolge eines diabetischen Fusses steigen weiter an: Im Jahr 2001 waren es noch rund 29.000 Amputationen, heute sind es bereits 62.000 im Jahr.

Spezialisten für Diabetischer Fuss finden

Formen des diabetischen Fusssyndrom

Bei der Entstehung eines diabetischen Fusses werden grundsätzlich zwei Formen unterschieden. Besonders wichtig ist diese Unterscheidung, da sich die spätere Behandlung nach der Art des diabetischen Fusses richtet.

Sind die Nerven aufgrund von Mangelversorgung stark geschädigt, stellt sich ein sogenannter neuropatisch-infizierter Fuss ein. In etwa 70 % aller Fälle des diabetischen Fusses kommt dieser Typus vor. Ein diabetischer Fuss kann jedoch auch aufgrund von arteriellen Durchblutungsstörungen entstehen. Das Gewebe stirbt grossflächig ab. Einen solchen ischämisch-gangränosen Fuss findet man bei etwa 20 bis 30 % der Patienten. Schwierig wird es, wenn Mischformen auftreten. Bei bis zu einem Drittel der Diabetiker bildet sich ein diabetischer Fuss durch eine Kombination einer Polyneuropathie und der Durchblutungsstörung des Fusses.

Der neuropathische Fuss

Alles beginnt mit übermässig trockener Haut. Diese ungewöhnliche Trockenheit des Fusses ist ein typisches frühes Warnzeichen für einen neuropathischen Fuss. Starke Schwielen und Druckstellen sind ein weiterer Hinweis für diese Art diabetischer Fuss. Gleichzeitig kommt zu diesen Symptomen meist eine Gefühllosigkeit hinzu. Die Folge: Verletzungen werden nicht oder erst spät bemerkt. Durch die langsame Zerstörung der Nerven durch den Diabetes sind selbst tiefe offene Geschwüre nicht schmerzhaft. Die Betroffenen merken oft nicht, dass sie verletzt sind, oder verdrängen die Wunde. Eine frühzeitige Aufklärung über die Gesundheitsgefahren sollte deshalb für Diabetiker ein wichtiger Bestandteil der Therapie sein. Eine gründliche Fussinspektion ist das einzige Mittel, um den neuropathischen Fuss schnellstmöglich und sicher zu erkennen.

Nicht alle Bestandteile des klinischen Bildes müssen auftreten. Zusammenassend zeichnet sich der neuropathische diabetische Fuss aus durch:

  • ungewöhnliche Trockenheit des Fusses als vorher auftretendes Warnzeichen
  • schmerzlose Verletzungen
  • verminderte Sensibilität
  • Geschwüre an den Fusssohlen
  • warme Füsse
  • tastbare Fusspulse
  • Schwielen
  • lokale Wassereinlagerungen (Ödeme)
  • Begleitinfektionen

Für eine erfolgreiche Heilung müssen die Wunden gründlich gereinigt und von nekrotischem Gewebe befreit werden. Damit sich die Wunde nicht entzündet, wird häufig ein Silber-Aktivkohle-Verband zum Einsatz kommen. Unterstützend wirkt zudem eine systemische Antibiotikatherapie. Je nachdem, wie schwer das umliegende Gewebe geschädigt ist, sind sehr oft auch operative Massnahmen nicht ausgeschlossen. Dazu gehört, abgestorbenes Knochengewebe zu entfernen oder aber Minoramputationen durchzuführen.

Ischämisch-gangränöser Fuss

Wird ein Diabetes diagnostiziert, muss bereits auf erste Warnzeichen eines diabetischen Fusses geachtet werden. Anders als der neuropathische Fuss ist ein ischämisch-gangränöser Fuss immer sehr schmerzhaft. Die meisten Patienten haben bei Diagnosestellung bereits periphere Durchblutungs¬störungen. Dadurch wird der Fuss nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt und das Gewebe stirbt ab.

Der ischämisch-gangränöse Fuss ist gekennzeichnet durch Sauerstoffmangel infolge Durchblutungsstörungen sowie einen ernsten Gewebeuntergang. Starke Schmerzen auch bei kleineren Anstrengungen sind ein erstes Indiz auf die Erkrankung. Ischämisch-gangränöse Füsse treffen häufig Raucher, Menschen mit koronarer Herzkrankheit (KHK) sowie Menschen mit Bluthochdruck. Die bedeutsamsten Kennzeichen sind:

  • Blasse Füsse, blau verfärbt und kalt
  • Verletzungen sind sehr schmerzhaft
  • Füsse und Beine schmerzen schon bei kleinster Belastung. In Ruhe verschwinden die Schmerzen wieder. Der Arzt bezeichnet dieses Phänomen als „Schaufensterkrankheit“, da die Schmerzen nur sehr kurze Gehstrecken erlauben
  • Die Fusspulse fehlen
  • Die Füsse sind normal sensibel
  • Grössere Gewebsuntergänge (Nekrosen) zeigen sich zuerst an den Zehen.

 

Symptome und Diagnose „diabetischer Fuss“: Nervenstörungen und chronische Wunden als Warnzeichen

Patienten mit diabetischem Fuss haben sehr oft bereits eine eingeschränkte Empfindsamkeit am betroffenen Bein. Ärzte sollten in jedem Fall Diabetiker darauf hinweisen, dass solche Neuropathien als Spätfolge eines Diabetes drohen können. Folgende Methoden stehen den Ärzten zur Verfügung, um die Erkrankung „diabetischer Fuss“ zu diagnostizieren:

Fehlstellungen, atypische Schwielen und schlecht heilende Wunden sind immer ein erstes Warnzeichen. Eine Rötung in der Umgebung der Wunde deutet auf eine Entzündung hin und muss mittels geeigneter Laboruntersuchungen abgeklärt werden. Röntgenaufnahmen helfen dem Arzt im Detail, das Fussskelett zu betrachten. Besonders achtet der behandelnde Arzt während seiner Untersuchung auf die folgenden Symptome für den diabetischen Fuss:

  • überwärmter Fuss, Schwellungen, Schmerzen
  • Formabweichungen des Fusses
  • hervorstehende Knochen (z. B. Hallux)
  • Druckstellen bis hin zu Geschwüren
  • Röntgenauswertung des Fussskeletts
  • Knochen-Fehlstellung in den Fussgelenken
  • Ausgekugelte Gelenke und Verschiebung von Knochenteilen

Diabetischer Fuss: Blutuntersuchungen

Der diabetische Fuss ist häufig durch Entzündungsmarker charakterisiert. Anhand der Entzündungswerte im Blut lässt sich beispielsweise zwischen einer Knochenentzündung (Osteomyelitis) und der diabetischen Neuroarthropathie (einer Sonderform des diabetischen Fusses) unterscheiden. Bei schlecht eingestellten Diabetikern finden sich häufig erhöhte Blutzuckerwerte.

Behandlung des diabetischen Fusssyndroms

Das diabetische Fusssyndrom (DFS) muss in jedem Fall von einem erfahrenen Team in einer Fussambulanz behandelt werden. Ein solches Team setzt sich aus Diabetologen, Gefässspezialisten, Chirurgen, Radiologen, Dermatologen sowie Orthopädieschuhmachern und Podologen zusammen. Meist lässt sich mit ihrer Hilfe eine Behandlungsstrategie entwickeln, welche die gefürchtete Amputation verhindert.

Die Polyneuropathie wird i.d.R. gemeinsam von Diabetologen und Neurologen behandelt. Finden sich bereits geringe Fehlstellungen ohne Schwielen, so verordnet der behandelnde Arzt „diabetesadaptierte Schuhe“. Solche Schuhe bieten mehr Platz für die Zehen und haben zusätzlich Weichpolstereinlagen, um Druckstellen zu vermeiden. Hat der Patient bereits Fehlstellungen der Fussknochen oder auch Geschwüre, wird der Fuss durch weitere Massnahmen im Schuh stabilisiert.

Bei schlecht heilenden Wunden kann zunächst ein Verbandsschuh oder ein Spezialgips versucht werden. Sollten die Wunden auch nach zwei Monaten nicht verheilen, muss eine operative Korrektur des Fusses in Betracht gezogen werden.

Operative Korrekturen

Die Operation soll in erster Linie die Fehlstellung und somit den Knochendruck beseitigen, die zur Wunde geführt hatten. Ganz ähnlich wie bei der Operation der Hammerzehe werden auch beim diabetischen Fuss z. B. Sehnen versetzt, um die Fehlstellung auszugleichen. Bei besonders weit fortgeschrittenen Fehlstellungen und bei schweren Entzündungen müssen meist einige Knochen teilweise entfernt werden. Entzündungen sind im Übrigen die grösste Gefahr bei der Erkrankung diabetischer Fuss.

Infektionen des diabetischem Fusssyndrom

Schwere und langwierige oder häufig wiederkehrende Infektionen am diabetischen Fuss sind oft nur durch eine Amputation in den Griff zu bekommen. Dennoch gibt es für sehr viele Fälle auch andere Behandlungen, die in erster Linie den Fuss erhalten sollen. Leichte Infektionen ohne Gewebeuntergang (Nekrose) sind behandelbar, indem der Fuss stillgelegt und mit Antibiotika behandelt wird. Bei fortschreitender Entzündung ist es notwendig, den Infektionsherd auszuräumen und notfalls Fussteile zu amputieren. Je später eine Therapie eingeleitet wird, desto grösser wird der Gewebeschaden sein und desto mehr diabetischer Fuss muss entfernt werden

Risikofaktoren für einen diabetischen Fuss

Besonders wichtige Risikofaktoren für den diabetischen Fuss sind z. B. ein schlecht eingestellter Diabetes, hohe Blutzuckerspiegel, Nephropathie mit vermindertem Schmerzempfinden, diabetische Geschwüre an den Füssen, Barfusslaufen, ungeeignetes Schuhwerk sowie mangelnde oder falsch ausgeführte Fusspflege.

Rehabilitation des diabetischen Fusses

Um weitere Folgeerkrankungen zu vermeiden, soll der Patient sehr schnell nach der Operation wieder laufen können. Besonders wichtig ist die frühe Mobilisation für Diabetiker, dass ihre Heilung etwa halb so schnell voranschreitet wie bei gesunden Menschen. Um die Wundheilung zu unterstützen, müssen Diabetiker nach einer erfolgreichen Operation ihren Blutzucker richtig einzustellen lernen und sich ausserdem viel bewegen. Doch kann man als Diabetiker den diabetischen Fuss verhindern? Ja, denn wer einige einfache Regeln beachtet, senkt sein Risiko für diabetischer Fuss erheblich. Mit den folgenden Massnahmen aus Hygiene, Vorsorge und Alltagsverhalten schrumpft das persönliche Risiko:

  • Nichtraucher haben die besseren Karten.
  • Meiden Sie starke Hitze.
  • Tragen Sie warme Socken gegen kalte Füsse. Verwenden Sie keine Wärmflasche oder Heizkissen. Die Neuropathie könnte die Hitzeempfindung stören, sodass schwere Verbrennungen drohen.
  • Das Innere der Schuhe muss stets glatt und weich sein. Überprüfen Sie das täglich, um Wunden und Druckstellen zu vermeiden.
  • Socken sollten guten Sitz und Tragekomfort haben.
  • Schuhe ohne Strümpfe sind tabu.
  • Neue Schuhe müssen immer bequem sitzen.
  • Der Fussrist ist häufig Angriffsort für falsch geschnürte Schnürsenkel. Binden Sie die Schnürsenkel nicht kreuzweise. Das vermindert den Druck auf den Fussrist bei diabetischer Fuss.
  • Kein Barfusslaufen, da Verletzungsgefahr zu gross ist.
  • Füsse und Zehenzwischenräume täglich auf Blasen, Risse und Kratzer untersuchen. Auch die Fusssohlen gehören dazu; ein Spiegel kann helfen.
  • Zehen sind täglich zu waschen und gut zu trocknen, um Pilzinfektionen vorzubeugen.
  • Die Haut eincremen ist hilfreich, aber nicht zwischen den Zehen.
  • Verwenden Sie ein Thermometer, um die Wassertemperatur in einem Fussbad richtig einzuschätzen.
  • Chemie gegen Hornschwielen oder Hühneraugen ist tabu.
  • Beim Nagelschneiden immer gerade abschneiden. Gerade beim Nagelschneiden kann es schnell zu Verletzungen kommen, die aufgrund der bestehenden Neuropathie im diabetischen Fuss nicht bemerkt werden. Die Fusspflege gehört deshalb in die Hände eines/einer Fusspfleger/in. Weisen Sie darauf hin, dass Sie als Diabetiker unter Durchblutungsstörungen leiden, und lassen Sie Ihre Füsse regelmässig auch ärztlich untersuchen.

Verletzungen am Fuss gehören bei Diabetes umgehend in Arzthände, da eine tägliche Wundkontrolle zwingend erforderlich ist. Heilt die Verletzung nicht ab oder entzündet sie sich, gehen Sie schnell zum Arzt. Diabetes kann verschiedene Organe betreffen. In einer diabetologischen Schwerpunktpraxis werden Diabetiker umfassend und kompetent betreut. Hier ist das notwendige Know-how gebündelt, um Ihnen mit einem grossen Expertenwissen zur Seite zu stehen und Sie gegebenenfalls an andere Fachleute weiterzuleiten.

Fazit: Diabetischer Fuss - bei frühzeitiger Behandlung ist eine Heilung möglich

Chronische Wunden und andere Formveränderungen an Füssen von Diabetikern können eine schwere und durchaus zu fürchtende Komplikation eines Diabetes mellitus sein. Bei etwa einem Viertel aller Diabetiker entsteht im Laufe des Lebens ein Fussgeschwür. Auch heute noch hält sich der Volksglaube, dass solche Geschwüre nicht mehr verheilen würden. In der Tat ist es so, dass sie länger brauchen, um wieder abzuheilen, es aber auch auf andere Faktoren ankommt, um dies zu erreichen.

Wird optimal therapiert und werden alle heute verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten (wirkungsvolle Entlastung, Verbesserung der Durchblutung, engmaschige Wundbehandlung u.a.) eingesetzt, so kann die Erkrankung „diabetischer Fuss“ mit sehr hohen Erfolgsquoten geheilt werden. Dies gilt möglicherweise ebenso nicht selten für bereits seit Jahren bestehende Wunden. Für den Erfolg kommt es jedoch auch auf die enge Zusammenarbeit von Diabetologen, Gefässchirurgen, Angiologen, Radiologen und Chirurgen, von Infektiologen und nicht zuletzt von Fusspflegern (Podologen) und Orthopädieschuhmachern an.