Rheumatoide Arthritis - Medizinische Experten

Die rheumatoide Arthritis, auch chronische Polyarthritis genannt, wird oftmals mit Rheuma gleichgesetzt. Dabei ist die rheumatoide Arthritis zwar die bedeutendste, jedoch nicht die einzige entzündlich-rheumatische Erkrankung. Von ihr sind die kleinen Gelenke an den Händen und Füssen sowie die grossen Gelenke der oberen und unteren Extremität betroffen. Die rheumatoide Arthritis kommt am häufigsten bei Frauen im Alter von 20 bis 40 Jahren vor.

Weitere Informationen zur rheumatoiden Arthritis finden Sie im Text weiter unten.

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Rheumatoide Arthritis - Weitere Informationen

Definition und Häufigkeit der rheumatoiden Arthritis

Die rheumatoide Arthritis (internationale Bezeichnung) ist die häufigste entzündliche Erkrankung der Gelenke. In der deutschsprachigen Bezeichnung chronische Polyarthritis finden sich die wichtigsten Charakteristika der Krankheit wieder: chronisch steht für eine lange Zeitdauer der Erkrankung, Arthritis bedeutet Gelenkentzündung und Poly eine Vielzahl von (betroffenen) Gelenken.

Die rheumatoide Arthritis (RA, chronische Polyarthritis) ist somit eine chronisch verlaufende, entzündliche Systemerkrankung. Sie geht von der Gelenkinnenhaut, den Sehnenscheiden und Schleimbeuteln aus und führt zu einer Schädigung der Gelenke, Sehnen und Knochen. Es werden die kleinen Gelenke an den Händen und Füssen befallen, ebenso wie die grossen Gelenke der oberen und unteren Extremität. Am Ende können schwere Behinderungen stehen.

Untersuchungen zur Häufigkeit der rheumatoiden Arthritis ergeben, dass weltweit ca. 0,5 bis 1 Prozent der Bevölkerung diese Krankheit bekommen. Frauen sind ca. dreimal öfter betroffen als Männer. Auftreten kann die Erkrankung in jedem Lebensalter, am häufigsten zwischen dem dreissigsten und fünfzigsten Lebensjahr.

Bei der Entstehung der rheumatoiden Arthritis handelt sich um einen immunologischen Prozess, bei dem es zu einer unkontrollierten Aktivität des Abwehrsystems kommt und eine dauerhafte Entzündung entsteht. Eine genetisch verankerte andersartige Reaktionsfähigkeit des Immunsystems ist für die rheumatoide Arthritis wahrscheinlich.

Ursachen der chronischen Polyarthritis

Obwohl die Forschung in den letzten Jahren zum Verständnis der rheumatoiden Arthritis viele Fortschritte gemacht hat, ist die Ursache der Erkrankung immer noch nicht geklärt. Aktuell wird eine Fehlsteuerung des Immunsystems diskutiert, wobei körpereigene Substanzen (z.B. der Gelenkknorpel) von Zellen des Immunsystems angegriffen werden (deshalb: "Autoimmunerkrankung“).

Zu Krankheitsbeginn könnten auch Infektionserreger (Viren oder Bakterien) eine Rolle spielen, gesicherte Kenntnisse liegen hierzu bis heute nicht vor. Wahrscheinlich ist auch eine erbliche Veranlagung erforderlich, die beim Zusammentreffen mit bestimmten Infektionserregern zum Ausbruch der Erkrankung führt und den Schweregrad beeinflusst. Forschungen der letzten Jahre zeigten vor allem, welche entzündungsfördernden Gewebshormone (so genannte Zytokine) eine wichtige Rolle spielen. Aus diesen Erkenntnissen erwachsen heute neue Möglichkeiten zur Behandlung der rheumatoiden Arthritis, die auch bei fehlendem Wissen der eigentlichen Ursache auf eine bessere Prognose als früher hoffen lassen.

Entstehung der chronischen Polyarthritis

Im Zentrum des Krankheitsgeschehens steht die entzündlich veränderte Gelenkschleimhaut. Die entzündlichen Wucherungen der Gelenkschleimhaut (Pannus) überwachsen den Gelenkknorpel. Die anhaltende Entzündung entwickelt Botenstoffe und Enzyme, die den Knorpel zusätzlich schädigen. Der Pannus kann auch in den Knochen hineinwachsen und vom Gelenkrand her den Knorpel „in die Zange“ nehmen. Dem Pannus und Gelenkerguss folgt die schmerzhafte Bewegungsstörung mit Abbau der Muskulatur.

In späteren Stadien vernarbt die Gelenkkapsel mit zunehmender Bewegungseinschränkung. Andere Verläufe zeigen eine fortschreitende Zerstörung des Knorpels und Knochens mit teils gravierenden Fehlstellungen der Gelenke (Mutilation). Am Ende resultiert ein kontraktes, zerstörtes Gelenk mit grober Deformierung der gelenkbildenden Knochenanteile, Instabilität oder bindegewebiger Steife. Die Knorpelschädigung führt zu einer sekundären Arthrose, die das klinische Bild überlagern und in Spätfällen sogar dominieren kann.

Wege der Gelenkdestruktion bei der rheumatoiden Arthritis (nach Mohr):

  1. Knorpelzerstörung über die Synovialflüssigkeit
  2. Wucherndes Synovialgewebe (Pannusgewebe rot) überwächst den Knorpel und dringt zerstörend in ihn ein
  3. Wucherndes Synovialgewebe schiebt sich zwischen Knorpel und Knochen
  4. Wucherndes Pannusgewebe dringt in das Knochenmark vor
  5. Vom Markraum aus greift Pannusgewebe wieder auf den Knorpel über

Symptome der rheumatoiden Arthritis

Die rheumatoide Arthritis entwickelt sich schleichend oder verläuft in Schüben, zwischen denen Perioden mit scheinbarer Inaktivität liegen. Das Frühstadium kennzeichnen symmetrische, schwammige Gelenkschwellungen vor allem der Mittel- und Grundgelenke von Fingern und Zehen, morgendliche Steifigkeit und Schmerzen. Aber auch ein atypischer Befall mit akutem Befall grosser Gelenke ist nicht selten. Rheumaknoten können sich an den Streckseiten der Extremitäten entwickeln. Die Verlaufsformen sind ausgesprochen vielfältig und reichen von gelegentlich eintretenden schubartigen Gelenkbeschwerden bis zur fortschreitenden Gelenkzerstörung.

Eine Besonderheit stellt der Befall der synovialen Kopfgelenke dar. Er kann zu Verschiebungen des Kopfes gegenüber der Halswirbelsäule führen und eine Schädigung des Rückenmarkes bewirken. Es resultieren unterschiedlich stark ausgeprägte Gefühls- und Bewegungsstörungen.

In späten Stadien bestehen die charakteristische Deformierungen. Hierzu zählen die ellenwärts gerichtete Abweichung der Langfinger (Ulnardeviation), prominentes Ellenköpfchen, Schwanenhals- und Knopflochdeformität der Langfinger sowie Funktionsausfälle durch Sehnenrisse.

Verlauf der rheumatoiden Arthritis

Schmerzen und eine eingeschränkte Beweglichkeit sind morgens am stärksten ausgeprägt, die Unbeweglichkeit beim Aufwachen wird als „Morgensteife“ bezeichnet. Je nach Aktivität der Erkrankung kann diese Morgensteife mehrere Stunden anhalten. Neben diesem typischen Beginn der rheumatoiden Arthritis sind gelegentlich zu Anfang nur einige grosse Gelenke entzündet, im Alter oft die Schultergelenke.

Im Laufe von Wochen oder Monaten können mehr und mehr Gelenke erkranken. Neben den Gelenken entzünden sich die Sehnenscheiden und schwellen an (z.B. die Fingerstrecksehnen auf dem Handrücken). Auch die Wirbelsäule, meist die Halswirbelsäule, und Schleimbeutel können betroffen sein, letztere häufig am Ellenbogen. Allgemeinsymptome wie Müdigkeit, Leistungsschwäche, Fieber, Nachtschweiss und eventuelle Gewichtsabnahme zeigen, dass der ganze Körper in den Entzündungsprozess eingebunden ist.

Als charakteristisches Merkmal bilden sich bei bis zu 20 Prozent so genannte Rheumaknoten, besonders im Bereich der Ellenbogen und der Finger. Der Verlauf der Erkrankung ist oft schubweise (für einige Zeit besonders stark schmerzhafte Gelenke, ausgeprägtes Krankheitsgefühl). Insgesamt verläuft die rheumatoide Arthritis sehr variabel, wobei mit einem spontanen Stillstand (ohne Therapie) bei etwa 10 Prozent der Erkrankten zu rechnen ist.

Das besondere Merkmal dieser Erkrankung ist der Angriff der Entzündungszellen und -stoffe auf den Gelenkknorpel und Knochen. Bei ungebremster Entzündung werden diese Gelenkstrukturen zunehmend abgebaut, die Gelenke werden zerstört. Zusätzlich können bei schweren Verläufen andere Organe in Mitleidenschaft gezogen werden, z.B. Augen, Herz und Herzbeutel, Lunge und Rippenfell, Nerven und Blutgefässe.

Diagnose der chronischen Polyarthritis

Die richtige Diagnose zu einem frühen Zeitpunkt ist bei allen rheumatischen Erkrankungen wichtig, um eine effektive Therapie zur Vermeidung von Folgeschäden einzuleiten. Die Diagnose der rheumatoiden Arthritis wird anhand der Krankheitssymptome sowie durch die rheumatologische Untersuchung gestellt. Der Arzt orientiert sich dabei auch an anerkannten Kriterien.

So hat das American College of Rheumatology (ACR, amerikanische Rheumatologie-Gesellschaft) Kriterien vorgelegt, die behilflich sind, eine bis dahin ungeklärte mehrfache Gelenkentzündung als rheumatoide Arthritis zu identifizieren. Hierzu zählen die morgendliche Steife der Gelenke, eine Gelenkentzündung von drei oder mehr Gelenkregionen, Gelenkentzündung der Fingergelenke, symmetrischer Befall, Rheumaknoten, Rheumafaktoren und typische Röntgenveränderungen.

Laboruntersuchungen werden durchgeführt zum Nachweis von Rheumafaktoren und Entzündungsmarkern im Blut. Rheumafaktoren sind allerdings nicht beweisend, sondern nur hinweisend auf die rheumatoide Arthritis (Rheumafaktoren werden auch bei anderen Erkrankungen gefunden, wobei sie keine diagnostische Bedeutung haben). Die Laboruntersuchung ist im Frühstadium häufig uncharakteristisch. Es kommt jedoch zu einem dauerhaften Anstieg der Entzündungsparameter. Rheumafaktoren können in 80 Prozent der Fälle nachgewiesen werden. Wesentlich genauer zur Diagnostik ist der CCP-Wert.

Röntgenuntersuchungen sind zu Krankheitsbeginn und im Verlauf erforderlich, um das Ausmass von Knochenschädigungen abschätzen zu können. Zusätzliche Informationen über Gelenkweichteile werden mit dem Ultraschall gewonnen, z.B. zum Gelenkerguss, zur entzündlich verdickten Gelenkinnenhaut (Synovialmembran). Aufwändigere bildgebende Diagnostikverfahren kommen bei gezielten Fragestellungen zum Einsatz, z.B. die Magnetresonanztomografie bei entzündlicher Beteiligung der Halswirbelsäule.

Behandlung bei rheumatoider Arthritis

Wäre die Ursache der rheumatoiden Arthritis bekannt, könnte man mit einer gezielten kausalenTherapie die Erkrankung gut behandeln oder zur Ausheilung bringen. Dies ist bis heute leider nicht der Fall. So muss oft ein ganzes Spektrum von therapeutischen Massnahmen erfolgen, um Schmerzen und Krankheitsaktivität zu mildern und die Prognose zu verbessern. Die einzelnen Therapiemassnahmen werden vom Rheumatologen entsprechend der individuellen Krankheitssituation des Patienten zusammengestellt und in der Folgezeit in Zusammenarbeit mit dem Hausarzt auf ihre Wirksamkeit überprüft.

Medikamentöse Therapie der chronischen Polyarthritis

Besondere Erfahrungen sind erforderlich bei der medikamentösen Therapieeinstellung, da es verschiedene Medikamentengruppen und eine grosse Anzahl von Präparaten mit unterschiedlichem Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil gibt.

Am wichtigsten ist die Therapieeinstellung mit so genannten „Basismedikamenten“, da hiermit ein Fortschreiten der Erkrankung verhindert werden kann. Mit dem kombinierten Einsatz verschiedener Basismedikamente (so genannte „Kombinationstherapie“) und mit der Entwicklung neuer Medikamente gelingt es bei immer mehr Patienten, das Fortschreiten des Krankheitsprozesses aufzuhalten und die Lebensqualität zu verbessern.

Mediziner unterscheiden bei der medikamentösen Therapie zwischen einer Basistherapie und einer symptomatischen Therapie:

  • Basistherapie: Die Basistherapie ist in den letzten Jahren nahezu revolutioniert worden. Neue Basistherapeutika, sogenannte Biologica, greifen an unterschiedlichen Stellen direkt in den Entzündungsablauf der Synovialis ein. Bekanntestes Beispiel sind Antikörper gegen einen Botenstoff namens TNF-Alpha. Aber auch an anderer Stelle des Entzündungsvorgangs können heute wirkungsvoll blockierende Substrate (Antikörper) eingesetzt werden, z. B. gegen Interleukin-1 oder gegen aktivierte Entzündungszellen. Ziel dieser neuen Biologica-Therapie ist die Remission der Erkrankung, also die Überführung der Entzündung in einen Ruhezustand. Weiterhin kommen Zytostatika wie Methotrexat oder Azathioprin zur Anwendung.
  • Symptomatische Therapie: Zur symptomatischen Therapie stehen nichtsteroidale Antirheumatika wie Ibuprofen, Diclofenac oder auch Kortisonpräparate zur Verfügung. Bei allen Präparaten muss auf unerwünschte Nebenwirkungen geachtet werden. Bekanntes Beispiel sind die Folgen einer dauerhaften Kortisontherapie.

Medikamentöse Therapie im Überblick:

  • Rheumaschmerzmittel (s.g. nicht-steroidale Antirheumatika): helfen bei Entzündungsschmerzen
  • Kortison: schnelle Wirkung auf die Entzündungsreaktion (aber auf Dauer problematisch wegen Nebenwirkungen)
  • Rheuma-Basismedikamente: helfen langfristig gegen Entzündung und Gelenkzerstörung
  • lokale Therapiemassnahmen: Kortison-Injektionen in Gelenke, chemische oder nuklearmedizinische Synoviorthesen (Verödungsbehandlung der entzündeten Gelenkinnenhaut)

Ernährung bei chronischer Polyarthritis

Auch durch eine geeignete Ernährung kann man Beschwerden bessern und z.B. durch Kalzium- und Vitamin-D-reiche Kost einer Osteoporose (Knochenschwund) vorbeugen. Leider lässt sich der Verlauf der Krankheit durch eine geänderte Ernährung nicht grundlegend beeinflussen.

Physikalische Therapie der rheumatoiden Arthritis

Die physikalische Therapie hat neben der medikamentösen weiterhin eine bedeutungsvolle Rolle. Um Kontrakturen und Gelenkfehlstellungen zu verhüten, ist schon frühzeitig auf eine geeignete Lagerung und Schienung der betroffenen Extremität zu achten. Krankengymnastik und Ergotherapie zur Mobilisation und Muskelpflege spielen eine ebenso gewichtige Rolle. Wärmeanwendungen (Packungen, Bäder, Moor) kommen vor allem im Intervall und zur Kurbehandlung in Frage. Im Schub wird die Kältetherapie meist besser vertragen. Fehlstellungen und Kontrakturen können durch geeignete Schienen funktionell behandelt werden.

Operative Therapien bei chronischer Polyarthritis

Die frühzeitige operativ durchgeführte Gelenkschleimhautentfernung (Synovialektomie) vermag mit Entfernung des entzündlichen Pannus das klinische Bild zu bessern und auch eine weitere Zerstörung in dem betroffenen Gelenk zu verlangsamen. Alternativ oder in Kombination mit einer Radiosynoviorthese kann das wuchernde Synovialgewebe durch ein Radionuklid unterbunden werden.

Neben der Synovialektomie kommt eine Reihe operativer, rekonstruierender Eingriffe in Frage: Sehnenersatzplastiken, Gelenkrekonstruktionen, Kapselraffungen und Nervenlösungen sind Techniken, die einzeln oder in Kombination die Situation an destruierten Gelenken verbessern können oder dem Fortschreiten der Destruktion entgegenwirken.

Der endoprothetische Gelenkersatz gehört zu den erfolgreichsten operativen Massnahmen beim Rheumakranken. Er steht heute für nahezu alle Gelenke zur Verfügung. Die Anwendung richtet sich vorrangig nach dem Schmerzgeschehen, aber auch nach einer fortschreitenden Destruktion und nach Funktionsdefiziten.

Rheumakranke leiden oftmals unter mehreren Gelenkzerstörungen, so dass in einer Spezialklinik ein Stufenplan aufzustellen ist, der alle Möglichkeiten der konservativen und operativen Therapie ausschöpft.

Wichtige Massnahmen bei chronischer Polyarthritis im Überblick

  • Krankengymnastik: zum Erhalt der Gelenkfunktion, der Muskelkraft und Beweglichkeit
  • physikalische Therapie: zur Schmerzlinderung, z.B. Kältetherapie, Elektrotherapie
  • Ergotherapie: wie entlaste ich meine Gelenke, wie darf ich sie belasten, welche Hilfsmittel?

Ausserdem sind zur Behandlung bei chronischer Polyarthritis möglich:

  • orthopädische Therapie: Einlagen, Gehstützen, Schienen, operative Massnahmen (z.B. Gelenkprothesen)
  • psychologische Therapie: zur Krankheits- und Schmerzbewältigung
  • sozialmedizinische Massnahmen: Arbeitsplatzsicherung, Umschulung, Rehabilitation
  • Aufklärung und Information tragen zum Gelingen der Therapie wesentlich bei

Hinweise zum Umgang mit der Krankheit

Die rheumatoide Arthritis ist eine langdauernde Erkrankung, die neben Veränderungen an den Gelenken und Organen des Körpers auch Spuren im seelischen Leben hinterlässt. Der tägliche Umgang mit Schmerzen und Funktionseinschränkungen und der Verzicht auf früher selbstverständliche Tätigkeiten ist nicht einfach zu verkraften. Umstellungen im täglichen Leben sind erforderlich, sowohl in Bezug auf die berufliche wie auch familiäre Situation. Die Hilfe anderer Menschen muss in Anspruch genommen werden, um mit der Erkrankung im Alltag bestehen zu können. Patientenschulungen und Informationen aus Büchern, aus Informationsblättern und aus dem Internet können dazu beitragen, sich auf die neue Lebenssituation einzustellen.

Autoren: Prof. Dr. med. Wolfgang Rüther, Prof. Dr. M. Hammer

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