Hüftprothesenwechsel - Medizinische Experten

Der Wechsel einer Hüftprothese kann aus verschiedenen Gründen erforderlich sein. Die häufigsten Gründe für einen Hüftprothesenwechsel sind Protheseninfektionen, eine aseptische Lockerung der Prothese, eine zunehmende Instabilität der Prothese und periprothetische Frakturen.

Weitere Informationen zum Hüftprothesenwechsel finden Sie im Text weiter unten.

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Hüftprothesenwechsel - Weitere Informationen

Hüftprothesenwechsel bei Protheseninfektionen

Protheseninfektionen sind in der Literatur mit einer Häufigkeit von 0,4 bis 3,6 Prozent angegeben. Die Symptome einer akuten Infektion sind meist eine deutliche Rötung, Überwärmung und Schwellung des Gelenkes. Diese Symptome können bei einem Spätinfekt fehlen. Meist geht eine Infektion mit einem Anstieg der Entzündungsparameter (Leukozytose, C-reaktive Protein, Blutsenkung) einher, was aber zu Patienten mit entzündlichen Systemkrankheiten abgegrenzt werden muss. Eine weitere diagnostische Abklärung erfolgt in Form von erweiterter Bildgebung (Röntgen, CT, MRT oder Szintigraphie) und Gelenkpunktion oder Biopsie mit anschliessender mikrobiologischer Untersuchung.

In weit über 50 Prozent der Fälle sind grampositive Keime (Staphylococcus aureus und epidermidis) die Ursache, aber auch Keime aus dem gramnegativen Spektrum (E. coli und Pseudomonas aeruginosa) können in seltenen Fällen dafür ursächlich sein. Ein erhöhtes Risiko, eine Infektion zu entwickeln, haben vor allem Patienten, die einen Diabetes mellitus, rheumatoide Arthritis, Psoriasis, Adipositas oder vorangegangene gleichseitige Hüftoperationen in ihrer Krankengeschichte aufweisen.

Die Therapiestrategie richtet sich nach Art, Dauer und Ausprägungsgrad des Infektes sowie der körperlichen Konstitution des Patienten. Sie kann von einer Lavagierung des Gelenks mit Kopf- und Inlaywechsel (bei Frühinfekten < 6 Wochen) über einen einzeitigen Prothesenwechsel (Monoinfektionen, grampositives Keimspektrum, gutes knöchernes Lager) bis hin zum zweizeitigen Wechsel (temporäres Einbringen eines antibiotikahaltigen Platzhalters aus Knochenzement) führen. Entscheidend für das immer operative Vorgehen ist der Zeitpunkt der Infektion, die Keimspezies und deren Antibiotikaresistenzen sowie der Allgemeinzustand des Patienten.

Hüftprothesenwechsel bei aseptischer Lockerung

Eine aseptische Lockerung ist früher oder später das Schicksal jeder Hüftprothese, unabhängig von ihrem Implantationsort. Auf die längsten Ergebnisse kann man dabei bei der zementierten Hüftendoprothetik zurückgreifen, die über 30 Jahresergebnisse umfasst. Bei neueren zementfreien Implantaten liegen z. Zt. 15 Jahresergebnisse vor. Der Hüftprothesenwechsel erfolgt meist einzeitig.

Hüftprothesenwechsel bei Instabilität der Prothese

Eine bereits seit der Operation bestehende Instabilität ist zumeist auf eine Fehlpositionierung der Komponenten, ein Hüft-Impingement oder eine defekt- oder zugangsbedingte Weichteillaxizität zurückzuführen. Generelle Risikofaktoren für Instabilitäten und Luxationen sind Wechseloperationen, mangelnde Compliance des Patienten, Alkoholabusus, neurologische Krankheiten, aber auch der hintere Zugang zum Hüftgelenk ist für seine höheren Luxationsraten bekannt.

Man kann eine Instabilität im Hüftgelenk durchaus konservativ (Antiluxationsorthesen) behandeln. Aber bei 30 Prozent der konservativ versorgten Luxationen kommt es zu einer Redislokation, sodass eine Mehrzahl der Dislokationen eine operative Intervention erfordert. Ziel der Operation ist es, die Weichteilspannung wiederherzustellen. Hierbei liegt das besondere Augenmerk auf der Wiederherstellung des Offsets und der Beseitigung des Impingement. Zusätzliche Stabilität kann durch die Verwendung grösserer Kopfdurchmesser und Kopflängen, überdachter Inlays, modularer Schaftsysteme oder auch gekoppelter Inlays erreicht werden.

Hüftprothesenwechsel bei periprothetischen Frakturen

Periprothetische Frakturen können durch äussere Gewalteinwirkungen, bei aseptischen Lockerungen durch vermehrten lokalen Knochenabbau aber auch unmittelbar während der Operation auftreten. Letzterer Fall trifft hauptsächlich auf die zementfreie Endoprothetik zu, wobei bei der Primärimplantation circa 0,07 Prozent das Acetabulum und 0,1 bis 1,1 Prozent das proximale Femur betreffen. Beim Hüftprothesenwechsel sind Frakturen bei 4,2 Prozent der Fälle angegeben.

Bei der Versorgung einer aufgetretenen Fraktur ist das Ziel die Wiederherstellung der anatomischen Verhältnisse und der knöchernen Kontinuität. Wenn die Prothese fest verankert ist und die Möglichkeit einer suffizienten Osteosynthese besteht, kann dies durch Osteosyntheseverfahren (winkelstabile Platte) erreicht werden. Instabile Prothesen erfordern den Hüftprothesenwechsel auf ein anderes System, welches die Fraktur überbrückt und die Krafteinleitung distal des Frakturspaltes ermöglicht.

Vorgehen beim Hüftprothesenwechsels

Beim Hüftprothesenwechsel sollte der bereits existierende Zugang genutzt und gegebenenfalls erweitert werden. Dabei sollte strikt darauf geachtet werden, parallele Inzisionen zu vermeiden. Eine entscheidende Massnahme ist die Wiederherstellung der einzelnen Schichten (Tractus iliotibialis usw.). Frakturen des Trochanter major sollten vermieden werden, können aber aufgrund der meist schlechten Knochensubstanz auftreten. Beim Entfernen und Präparieren des Femurknochens kann eine Perforation der Kortikalis auftreten, was zur Stabilitätsminderung führt.

Gerade die Entfernung des Schaftes stellt sich oft schwierig dar. Speziell zementierte oder makrostrukturierte Schäfte können problematisch sein. Wenn eine Entfernung des Schaftes mit konventionellen Instrumenten nicht möglich ist, sind Spezialgeräte wie Hochgeschwindigkeitsfräsen und Ultraschallosteome hilfreich. In schwierigen Fällen und speziell bei zementierten Prothesen kann die Deckelung des Femurs erforderlich sein. Im Becken ist die Entfernung der Prothesenpfanne meist unproblematisch, hier sind eher Substanzdefekte im Bereich der Pfannenrandpfeiler und der medialen knöchernen Begrenzung als problematisch anzusehen.

Eine Beckendiskontinuität ist nicht selten die Folge einer über einen längeren Zeitraum bestehenden Prothesenlockerung mit kontinuierlicher Zunahme der Beckenknochenzerstörung. Die Behandlung solcher Zustände bereitet Probleme und verlangt Spezialimplantate. Nach einem Hüftprothesenwechsel besteht gegenüber einer Primärversorgung eine erhöhte Luxationstendenz, die bei ca. 5 bis 20 Prozent liegt. Diese ist meist auf eine fehlende Weichteilspannung, die schlechte Knochensubstanz, ein Impingement, die Fehlpositionierung von Pfanne bzw. Schaft oder eine Fraktur des Trochanter major zurückzuführen.

Autoren: Dr. med. Alexander Hagel, Prof. Dr. med. Werner Hein

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