Hüft-TEP - Medizinische Experten

Bei einer Hüft-TEP (Hüfttotalendoprothese) handelt es sich um den kompletten Ersatz des kranken Hüftgelenks mit einer Endorothese. Sämtliche Bestandteile des natürlichen Hüftgelenks werden dabei durch künstliche Materialien ersetzt. Eine Hüft-TEP setzt sich aus einem Hüftpfannenersatz, der in das Becken implantiert wird, einem Hüftschaft, der in den Oberschenkelknochen eingesetzt wird und einem Kugelkopf, der auf den Hüftschaft aufgesetzt wird, zusammen.

Weitere Informationen zur Hüft-TEP finden Sie im Text weiter unten.

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Hüft-TEP - Weitere Informationen

Wann kommt eine Hüft-TEP zum Einsatz?

In den meisten Fällen kommt eine Hüft-TEP zum Einsatz, wenn das natürliche Hüftgelenk durch eine Hüftgelenksarthrose geschädigt ist. Die Prävalenz einer Arthrose des Hüftgelenkes (Koxarthrose) ist jenseits des 55. Lebensjahres mit circa 17 Prozent bei Männern und 10 Prozent bei Frauen angegeben. Die häufigsten Neuerkrankungen werden im 6. Lebensjahrzehnt registriert und bei einem Drittel dieser Patienten sogar beidseitig.

Eine Untersuchung von 8.000 Patienten zeigte, dass 77 Prozent der überprüften Koxarthrosen eine sekundäre Genese aufwiesen, also auf einer Vorschädigung des Hüftgelenkes basierten. Typische Sekundärarthrosen sind:

  • Subluxationskoxarthrosen/Dysplasiekoxarthrosen
  • Koxarthrose nach Morbus Perthes, Epiphyseolysis capitis femoris juvenilis oder idiopathischer Hüftkopfnekrose
  • Protusionskoxarthrose
  • Postkoxitische Koxarthrose
  • Posttraumatische Koxarthrose

Die drei verschiedenen Schmerzformen bei der Hüftgelenksarthrose

Die Arthrose des Hüftgelenkes weist, ähnlich der Arthrose anderer Gelenke drei verschiedene Schmerzformen auf. Die am häufigsten auftretende Schmerzform ist der Belastungsschmerz, gefolgt vom Anlauf- und Ruheschmerz. Dabei wird der Schmerz meistens in die Leistengegend, in den Bereich des Trochanter major oder in die Gesässregion projiziert. Teilweise strahlt der Schmerz aber auch in den Oberschenkel oder sogar in das Kniegelenk aus.

Bei der Untersuchung zeigt sich meist eine schmerzhaft eingeschränkte Beweglichkeit, insbesondere beim Einwärtsdrehen oder beim Abspreizen des Hüftgelenkes. Kommt es aufgrund einer Schmerzvermeidungsfehlhaltung zu einer muskulären Schwäche können auch Duchénne- und Trendelenburgzeichen positiv sein. Bei fortgeschrittener Koxarthrose kann eine deutliche Muskelatrophie sowie eine Beuge-Aussenrotations-Adduktionskontraktur bestehen, welche mit einer funktionellen Beinverkürzung einhergeht.

Diagnostik der Hüftgelenksarthrose

Die Anfertigung von Röntgenaufnahmen des erkrankten Hüftgelenkes in anterior-posterioren und lateralem Strahlengang ist unentbehrlich und kommt routinemässig zum Einsatz. Hier lassen sich zumeist alle radiologischen Kriterien einer Arthrose (Gelenkspaltverschmälerung, Sklerosen, subchondrale Zysten, osteophytäre Anbauten) sicher nachweisen. In seltenen Fällen kommen bei schwierigen anatomischen Verhältnissen auch Spezialaufnahmen des Schenkelhalses (nach Rippstein) oder des Pfannendaches (Faux-Profil nach Lequesne) zum Einsatz, wobei hier ein Computertomogramm (ggf. mit 3D-Rekonstruktion) weitere Aufschlüsse geben kann.

Konservative Therapie der Hüftgelenksarthrose

Die konservative Therapie besteht abwechselnd aus einem das Hüftgelenk belastenden und einem entlastenden Anteil. Zu befürworten sind Sportarten mit Bewegungsabläufen ohne Stauchungen, wie etwa Radfahren, Schwimmen oder Gymnastik. Bei Übergewicht ist eine Gewichtsreduktion dringend zu empfehlen. Zusätzliche Unterstützung kann durch physiotherapeutische Bewegungsübungen gegen Kontrakturen, Phonophoresen und Traktionsbehandlungen gegeben werden. Wenn dies zu keiner adäquaten Schmerzlinderung führt, kann eine intraartikuläre Injektion mit einem Lokalanästhetikum ggf. auch mit einem Kortikosteroidzusatz durchgeführt werden. Dies kann aber nur zu einer vorübergehenden Besserung der Beschwerden führen.

Eine Langzeitschmerztherapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika ist sehr verbreitet, ist aber aufgrund der gastrointestinalen Nebenwirkungen nicht ungefährlich. Selektive COX-2-Hemmer kommen auch zum Einsatz, sind aber aufgrund der möglichen kardiopulmonalen Nebenwirkungen nicht für jeden Patienten geeignet. Die Prognose kann von Patient zu Patient sehr unterschiedlich sein und ist schwer vorhersehbar. Ein Grossteil der Koxarthrosepatienten muss letztlich jedoch operativ versorgt werden.

Gelenkerhaltende Operationen bei der Hüftgelenksarthrose

Diese sind in Umstellungsoperationen (Osteotomien) im Bereich des Oberschenkelknochens (Femur) und des Beckens unterteilt. Intertrochantäre Femurosteotomien korrigieren Fehlstellungen im Bereich des proximalen Femurs und sorgen damit für eine Senkung des transartikulären Druckes, eine Rezentrierung des Kraftflusses und eine Optimierung der Drehmomente. Umstellungsosteotomien können varisierend, valgisierend, extendierend, derotierend, flektierend oder in Kombination erfolgen. Osteotomien im Bereich des Beckens haben zum Ziel, eine fehlende Überdachung des Hüftkopfes und der damit verbundenen punktuellen Be- und Überlastung des Gelenkknorpels zu korrigieren. Hier seien die Operation nach Salter und Chiari sowie die Tripleosteotomie genannt. Festzustellen ist, dass diese Operationstechniken nur den Patienten von dauerhaftem Nutzen sind, welche noch über intakten Gelenkknorpel verfügen. Somit sind dritt- und viertgradige Arthrosen eine Kontraindikation.

Vorgehen bei einer Hüft-TEP

Die Wahl der Operationsmethode, der Implantate und deren Verankerungsmechanismen erfolgt durch den Operateur. Dieser sollte bei seiner Entscheidung den Arthrosegrad, die Anatomie der Hüfte, Nebenerkrankungen, Alter und Habitus des Patienten berücksichtigen.

Zugänge zum Hüftgelenk

Standardmässig kann der Zugang zum Hüftgelenk über mehrere Wege erfolgen, welche abhängig von der Schnittführung eine Lagerung des Patienten in Rücken- oder Seitenlage erfordert. Beim seitlichen (lateralen) Zugang kann der Patient sowohl in Rückenlage als auch in Seitenlage operiert werden. Hier liegt die Schnittführung über dem Bereich des grossen Rollhügels (Trochanter major) und er erfordert die Durchtrennung des Tractus iliotibialis sowie einem Teil der Gesässmuskulatur (Mm. glutei medius et minimus). Beim hinteren (dorsalen) Zugang projiziert sich der Schnitt dorsal des Trochantermassives was eine Seitlagerung des Patienten erfordert. Auch hier müssen Muskeln (M. piriformis) abgelöst und später wieder refixiert werden.

Minimalinvasive Implantationsverfahren

Neuere minimalinvasive Implantationsverfahren dagegen schonen hauptsächlich weichteilige Strukturen wie den Tractus iliotibialis sowie die Glutealmuskulatur. Sie zeichnen sich durch den vollständigen Verzicht auf eine partielle, subtotale oder totale Durchtrennung bzw. Ablösung der Muskulatur aus und tragen damit entscheidend dazu bei, die Patienten postoperativ schneller zu mobilisieren und muskuläre Insuffizienzen zu verhindern. Zurzeit kommen diese Operationsverfahren in wenigen Spezialkliniken zur Anwendung.

Prothesenformen und -materialien bei einer Hüft-TEP

Die einzelnen Schaftmodelle unterscheiden sich in einer Vielzahl von Parametern, wie etwa:

  • Material (Titan und dessen Legierungen, Kobaltbasislegierungen, Stahl)
  • Zementiert oderzementfrei
  • Beschichtung (Reintitan, Hydroxylapatit)
  • Oberflächenstruktur (Mikro- oder Makrostrukturierung)
  • Schaft-Hals-Winkel (CCD-Winkel)
  • Form (Kurzschaft, Geradschaft, anatomischer Schaft)
  • Abstand des Drehzentrums zur Schaftachse

Zementfreie vs. Zementierte Hüft-TEP

Bei den Gelenkpfannen wird prinzipiell zwischen zementierten und unzementierten unterschieden, wobei die zementierten Varianten zumeist als Polyethylen-Monoblockvarianten existieren, während die zementfreien Pfannen eine metallische Pfannenschale aufweisen und durch Pressfit-Verankerung oder als Schraubenverankerung implantiert werden.

Als Gleitpaarung (Pfanneninlay/Prothesenkopf) können eine Vielzahl von Materialienkombinationen zum Einsatz kommen, welche untereinander Vor- und Nachteile besitzen. Standardmässig werden vor allem Polyethylen (PE)/Keramik, PE/Metall, Metall/Metall und Keramik/Keramik genutzt.

Zementfreie Endoprothetik bei einer Hüft-TEP

Bei dieser Implantationstechnik wird durch eine entsprechende Vorbereitung des kortikospongiösen Prothesenlagers mittels Fräsen (Pfanne der Prothese) oder so genannte Impaktoren (Prothesenschaft), nach dem anschliessenden Einbringen der Prothese ein Pressoder Formfit erreicht. Durch diese „Verklemmung“ der Hüft-TEP wird eine Primärstabilität erreicht, welche ein sekundäres Einwachsen von spongiösen Knochenstrukturen ermöglicht. Eine sofortige Belastung der Prothese ist möglich.

Bei dieser Verankerungsart ist eine gesunde Knochenmatrix eine Voraussetzung für gute Langzeitergebnisse. Osteoporosen oder Knochenstoffwechselstörungen jeglicher Genese sind jedoch Kontraindikationen. Beim Hüftschaft entscheidet das Design der Prothese über den Kraftfluss und somit über die Belastung des die Prothese umgebenden Knochens und dessen Umbauprozesse. Schenkelhals- und Kurzschaftprothesen leiten die Kraft schon im Bereich des Schenkelhalses ein, was einen deutlichen Zuwachs der Knochendichte in diesem Bereich zur Folge hat, während bei Geradschaftprothesen der Kraftfluss deutlich unter dem Schenkelhals liegt und es damit auf lange Sicht aufgrund der Inaktivität zu einem Knochenverlust im Bereich des Schenkelhalses und der Trochantaeren kommt. Dies kann bei Wechseloperationen zu Problemen führen.

Zementierte Endoprothetik bei einer Hüft-TEP

Hier dient ein Kunststoff (Knochenzement) als Verbindung (Interface) zwischen der Knochenmatrix und der Hüft-TEP Nach ihrer Implantation kann diese Hüft-TEP voll belastet werden. Diese Implantationstechnik erfolgt bei Patienten, bei denen aufgrund einer verminderten Knochenqualität/ -dichte eine zementfreie Endoprothese nicht indiziert ist.

Hybrid-Endoprothetik bei einer Hüft-TEP

Hier wird eine Mischform von zementfreier und zementierter Endoprothetik angewandt, die die jeweiligen Vorteile der beiden Implantationstechniken miteinander verbindet. Die Hüftpfanne wird zementfrei implantiert, da sich Knochenstoffwechselstörungen mit Abnahme der Knochendichte erst spät im Bereich der Pfanne manifestieren. Der Schaft dagegen wird zementiert und erreicht durch den Knochenzement eine sofort belastbare Anbindung, sogar an bereits qualitativ geminderten Knochen. Eine Ausnahme bildet hier der Oberflächenersatz, hier wird die Kappe zementiert und die Gelenkpfanne zementfrei implantiert. Eine postoperative Vollbelastung ist hier möglich.

Autoren: Dr. med. Alexander Hagel, Prof. Dr. med. Werner Hein

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