Venenthrombose - Medizinische Experten

Eine Venenthrombose ist eine lokalisierte Gerinnung von Blutbestandteilen in einem zum Herzen führenden Blutgefäss (Vene), die zu einem Blutgerinnsel (Thrombus) mit partiellem oder vollständigen Gefässverschluss führt. Generell wird zwischen einer oberflächlichen und einer tiefen Venenthrombose unterschieden.

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Definition: Was ist eine Venenthrombose?

Generell unterscheidet man in Abhängigkeit von der Lokalisation zwischen einer oberflächlichen und einer tiefen Venenthrombose. Bei einer oberflächlichen Venenthrombose, der sogenannten Thrombophlebitis, weist eine der epifaszialen (oberflächlichen), venösen Blutbahnen eine Entzündung mit thrombotischer Verlegung auf. Bei einer tiefen Venenthrombose, die Mediziner als Phlebothrombose bezeichnen, liegt dagegen in einer tiefer gelegenen Vene eine Thrombose vor. Eine Phlebothrombose geht immer mit einem erhöhten Risiko für eine Lungenembolie einher, weshalb diese eine frühzeitige Behandlung erfordert.

Prinzipiell kann jede Vene von einer Thrombose betroffen sein. Zumeist sind die Venen im Becken- oder Beinbereich betroffen - hierbei in etwa 60 Prozent der Fälle das linke Bein und in etwa 10 Prozent der Fälle beide Beine. In seltenen Fällen (1 bis 2 Prozent) können unter anderem auch der Schulter-Arm-Bereich (tiefe Armvenenthrombose beim Paget-von-Schroetter-Syndrom), das Gehirn (Sinusvenenthrombose), die das Blut vom Darm zur Leber transportierende Pfortader (Pfortaderthrombose), die Milz (Milzvenenthrombose), die Darmvene (Mesenterialvenenthrombose) oder die untere Hohlvene (Thrombose der Vena cava inferior) betroffen sein.

Risikofaktoren und Ursachen einer Phlebothrombose: Wie entsteht eine Venenthrombose?

Kleine Gerinnsel kann der Körper eigenständig wieder im Rahmen der sogenannten Fibrinolyse (körpereigener Auflösungsmechanismus von Thromben) auflösen. Ist die Fibrinolyse gestört, kann ein kleines Gerinnsel zu einem grösseren, den Gefässdurchmesser verlegenden Blutpfropf heranwachsen, der die Venen partiell oder vollständig verstopft. Generell ist hier zwischen drei möglichen Ursachen zu differenzieren (sogenannte Virchowsche Trias): ein verlangsamter Blutfluss, Veränderungen an der Gefässinnenwand sowie eine gestörte Blutgerinnung.

Insbesondere ein verlangsamter Blutfluss erhöht das Risiko für eine Thrombose. Bei normaler Bewegung unterstützen die Muskeln den Blutfluss, indem sie bei Kontraktion wie eine Pumpe auf die Venen drücken und so das Blut gegen die Schwerkraft in Herzrichtung pressen (Muskel-Venen-Pumpe). Fällt diese Muskel-Venen-Pumpe weg, ist der Blutfluss verlangsamt und das Thromboserisiko erhöht. Den Blutfluss verlangsamende Faktoren sind vor allem mangelnde Bewegung infolge längerer Inaktivität durch Paresen (Lähmungen), immobilisierende Verbände (Gipsverbände), Bettlägerigkeit oder längere Bus- oder Flugreisen („Economy class syndrome“ durch Abknicken der Kniebeugenvene).

Ebenso verlangsamen ausgeprägte Krampfaderleiden (Varikosis), Herzinsuffizienz (Herzschwäche), Herzrhythmusstörungen, eine respiratorische Insuffizienz wie eine chronisch obstruktive Lungenerkrankung, ein Hyperviskositäts-Syndrom (erhöhte Zähflüssigkeit des Blutes) und ein ausgeprägter Flüssigkeitsmangel durch Verbrennungen, Erbrechen, Durchfall oder Diuretika den Blutfluss.

Veränderungen an den Gefässinnenwänden liegen venösen Thrombosen seltener zugrunde als arteriellen Thrombosen. Beeinträchtigungen der venösen Gefässinnenwände können durch Traumen oder Verletzungen, die während einer Operation oder durch einen zentralen Venenkatheter (dünner Infusionsschlauch) oder Schrittmacherkabel herbeigeführt werden, herbeigeführt werden.

Aber auch Ablagerungen infolge einer systemischen Stoffwechselstörung wie Diabetes mellitus oder infolge einer entzündlichen Veränderung der Vene wie eine Thrombophlebitis können zu Beeinträchtigungen der Gefässinnenwände führen. Die geschädigten Gefässwände werden im Rahmen der körpereigenen Blutgerinnung (Hämostase) sozusagen notversorgt, um einen Blutverlust zu verhindern. Dabei kommt es zu einer unerwünschten Thrombenbildung.

Eine gestörte Blutzusammensetzung beziehungsweise ein gestörtes Gleichgewicht zwischen thrombolytischen (Blutgerinnsel auflösenden) und thrombogenen (Blutgerinnsel aufbauenden) Substanzen im Blut kann zu einer erhöhten Gerinnungsneigung und damit auch Thromboseneigung (Thrombophilie) führen. Das Blut gerinnt in der Folge schneller, eine Thrombenbildung ist wahrscheinlicher. Dem gestörten Gleichgewicht kann

  • eine angeborene Blutgerinnungsstörung wie eine Faktor-V-Leiden-Mutation,
  • eine APC-Resistenz (Störung der Hämostase),
  • eine Blutkrankheit wie eine Polyzythämie (erhöhte Blutzellenzahl),
  • Einnahme bestimmter Medikamente (Kortison, Ovulationshemmer wie die „Pille“, Hormonersatztherapie im Klimakterium),
  • eine Tumorerkrankung,
  • Flüssigkeitsmangel,
  • Schwangerschaft,
  • Rauchen sowie
  • eine erhöhte Anzahl an Gerinnungsfaktoren infolge eines grösseren chirurgischen Eingriffs

zugrunde liegen.

Mit steigendem Lebensalter lässt zudem die Elastizität der Venen nach, sodass Gefässschäden häufiger werden. Kommen weitere Risikofaktoren wie mangelnde Flüssigkeitszufuhr und Bettlägerigkeit nach einer Sturzverletzung hinzu, steigt das Thromboserisiko deutlich an. So liegt das Thromboserisiko nach einer Operation bei den über 80-Jährigen bei 70 Prozent. Darüber hinaus erhöht sich das Risiko für eine Venenthrombose deutlich nach bereits durchstandener Thrombose oder Embolie (bis zu 30fach).

Symptome einer Phlebothrombose: Wie macht sich eine Venenthrombose bemerkbar?

Die Symptome unterscheiden sich in Abhängigkeit von der Lokalisation der Thrombose. Eine tiefe Venenthrombose bzw. Phlebothrombose im Bein manifestiert sich anhand eines Anschwellens mit zyanotischer Glanzhaut (Blaufärbung der Haut), eines ziehenden Schmerzes sowie eines Spannungs- und Schweregefühls in der betroffenen Extremität. Das Bein fühlt sich warm an und ist im Verlauf der Vene druckempfindlich. Die Beschwerden sind zumeist unterhalb des Thrombus lokalisiert.

In vielen Fällen verschlimmern sich die Symptome beim Sitzen oder Stehen, während eine Hochlagerung oder Horizontallage zu abnehmenden Schmerzen führt. Ist eine tiefe Vene partiell oder vollständig durch einen Thrombus verstopft, kann das Blut nicht mehr richtig abfliessen und strömt dann vermehrt über die oberflächlichen Venen zum Herzen zurück. Dadurch treten diese auch als „Pratt-Warnvenen“ oder Kollateralvenen bezeichneten Blutgefässe deutlich hervor und indizieren eine tiefe Beinvenenthrombose.

Problematisch ist, dass bei einer tiefen Venenthrombose im Bein die Symptome nur in etwa 50 Prozent der Fälle zutreffen und auch vollständig fehlen können. So trifft die typische Trias aus Schwellung, Schmerz und Zyanose lediglich bei zehn Prozent der Fälle zu. Zusätzliche Brustschmerzen und Atemnot deuten auf eine Lungenembolie hin. Das Anschwellen beider Beine ist ein Hinweis auf einen thrombotischen Verschluss der unteren Hohlvene. Eine Reisethrombose beziehungsweise ein „Economy class syndrome“ macht sich durch Ödeme (Flüssigkeitseinlagerungen) im Knöchel- und Unterschenkelbereich sowie Schmerzen beim Auftreten bemerkbar. Darüber hinaus vergrössert sich bei einer Pfortaderthrombose der Bauchumfang, da sich Bauchwasser ansammelt.

Verschlossene Lebervenen können zu Zittern, Gelbsucht, Bewusstseinsstörungen bis hin zu Leberversagen führen. Thromben in Milzvenen bedingen eine Milzvergrösserung und führen zu Blutungen in den Bauchraum. Nierenvenenthrobosen manifestieren sich anhand von Hämaturie (Blut im Urin) sowie Flankenschmerzen. Eine Sinusvenenthrombose im Gehirn äussert sich in aller Regel anhand von Kopfschmerzen, Krampfanfällen, Lähmungen sowie Wesensveränderungen.

Therapie einer Phlebothrombose: Wie wird eine Venenthrombose behandelt?

Im Rahmen der Therapie soll eine Lungenembolie verhindert, eine Ausbreitung der Thrombose vermieden, das thrombosierte Gefäss unter Erhalt der Venenklappen rekanalisiert und ein postthrombostisches Syndrom mit chronisch-venöser Insuffizienz verhindert werden. Die spezifischen therapeutischen Massnahmen sind abhängig von Lokalisation, Alter und Grösse des Thrombus sowie möglicher vorliegender Risikofaktoren. Allgemein fusst die Therapie auf den drei Säulen Antikoagulanzientherapie mit Heparin, Kompressionsbehandlung mit Mobilisation sowie Rekanalisierungstherapie.

Im Rahmen der ersten Säule kommen zunächst Antikoagulanzien (Gerinnungshemmer) zum Einsatz, die ein weiteres Wachstum des Gerinnsels verlangsamen und eine Lungenembolie verhindern sollen (Verringerung des Risikos um 60 Prozent). Eine komplette Wiedereröffnung der thrombosierten Vene ist allerdings zumeist nicht möglich. Im Regelfall gelten niedermolekulare Heparine (NMH) bei einer tiefen Venenthrombose als Mittel der ersten Wahl in der Akuttherapie. Bei vorliegender Niereninsuffizienz wird dagegen unfraktioniertes Heparin (UFH) verabreicht, bis nach vier bis fünf Tagen Macumar wirksam ist. Ab dem ersten oder zweiten Tag wird zudem überlappend eine Cumarintherapier eingeleitet. Das Heparin wird abgesetzt, sobald der INR-Wert (Gerinnungswert) zwei Tage lang über 2,0 liegt.

Eine zweite Therapiesäule besteht in der Kompressionstherapie. Durch einen Kompressionsstrumpf oder -verband wird Druck auf die betroffene Extremität ausgeübt und den Venen so Widerstand geboten. Dadurch wird der Blutfluss in der Vene unterstützt und die Bildung von Ödemen (Flüssigkeitseinlagerungen) reduziert. Die Venen werden zusammengepresst, sodass sich ihr Durchmesser verringert. Die Venenklappen arbeiten wieder besser und der Blutfluss fliesst schneller und in die richtige Richtung. Kompressionsstrümpfe werden individuell an die Grösse der betroffenen Extremität und spezifisch an den erforderlichen Druck (Kompressionsklassen I bis IV) angepasst.

Bei frischen Phlebothrombosen (jünger als 7 Tage) oder einer Phlegmasia coerulea dolens (Verschluss sämtlicher Venen einer Extremität) ist eine Rekanalisierungstherapie indiziert. Im Rahmen einer Kurzzeit-Lysetherapie kann der Thrombus über intravenös infundierte Fibrinolytika (Streptokinase, Urokinase, Alteplase) aufgelöst werden. Anschliessend oder überlappend bei mehrtägiger Lysetherapie wird eine Heparintherapie eingeleitet. Daneben ist es möglich, den Thrombus bei einer Thrombose der Vena cava (Hohlvene) oder Phlegmasia coerulea dolens auch chirurgisch im Rahmen der Gefässchirurgie zu entfernen (Thrombektomie).

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