Ulcus cruris - Medizinische Experten

Ein Ulcus Cruris ist ein offenes, zumeist schlecht heilendes Unterschenkelgeschwür infolge einer Zirkulationsstörung des Blutsystems. Es imponiert durch einen sichtbaren Substanzdefekt des pathologisch veränderten Haut- und Unterhautgewebes der unteren Extremität.

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Ulcus cruris - Weitere Informationen

Was ist ein Ulcus Cruris?

In Abhängigkeit von der Lokalisierung der Zirkulationsstörung wird zwischen einem venös (Ulcus Cruris Venosum) und arteriell (Ulcus Cruris Arteriosum) bedingten Unterschenkelgeschwür differenziert. In den meisten Fällen ist ein Ulcus Cruris Folge einer chronisch-venösen Insuffizienz (CVI). Die Prävalenz beträgt in Deutschland etwa 0,2 Prozent, wobei diese stark altersabhängig ist und ab dem 70. Lebensjahr auf etwa 2,5 Prozent ansteigt. Frauen sind häufiger betroffen als Männer.

Was sind die Symptome von Ulcus Cruris?

Als erstes äusserlich sichtbares Zeichen ist bei einem Ulcus Cruris Venosum eine verstärkte Pigmentierung (Braunfärbung der Haut) erkennbar, da Blutzellen infolge des erhöhten Drucks in den Venen durch die Gefässwände in das angrenzende Gewebe gedrückt werden. Dort zerfallen sie und werden als Braunfärbung sichtbar. Parallel kann es zur Gelbfärbung der Haut sowie einer sogenannten Atrophie Blanche (weissliche, verdünnte Hautareale) kommen. Zudem sind die für Venenschwäche charakteristischen spinngewebsartigen Gefässzeichnungen (Corona phlebectatica) am Innenknöchel zu erkennen.

Aufgrund der venösen Abflussstörung können die Stoffwechselabbauprodukte nicht mehr abtransportiert werden, die Hautzellen sterben ab (Nekrosen). Auf dem Boden des stark beeinträchtigten Gewebes bilden sich durch Risse oder kleine Verletzungen geschwürartige, schlecht heilende und oftmals schmerzhafte Wunden – Ulcera Cruris. Die Geschwüre sind zunächst kleinflächig, wachsen aber unbehandelt schnell zu grossflächigen, den gesamten Unterschenkel betreffenden Geschwüren an.

Ein Ulcus Cruris Arteriosum beginnt mit einem Gefässverschluss, der zu einer Ischämie (Mangeldurchblutung) des Gewebes sowie einem Gewebeuntergang mit Ulzerationen führt. Es kündigt sich anhand eines mit fortschreitendem Erkrankungsstadium immer früher einsetzendem Schmerz unter Bewegung an (Claudicatio Intermittens), bis dieser selbst bei Ruhe und Hochlagerung spürbar ist. Die Füsse und Beine sind kalt, blau und livide (fahl) verfärbt.

Während ein Ulcus Cruris Venosum zumeist innenseitig und oberhalb des Knöchels anzutreffen ist, manifestiert sich ein Ulcus Cruris Arteriosum verstärkt distal an Füssen, Zehen sowie Fersen. Arteriell bedingte Ulcera sind zudem klein und haben einen runden Umriss mit blassem Wundgrund, der oftmals mit Fibrin bedeckt ist. Die Wundränder sind glatt und das angrenzende Hautgewebe blass. Venös bedingte Ulcera sind dagegen klein bis gross, haben einen unregelmässigen Umriss, der Wundgrund ist exudatreich (entzündlich bedingter Austritt von Blutbestandteilen), der Wundrand unregelmässig und die umgebene Haut ist bräunlich verfärbt.

Wie entsteht ein Ulcus Cruris?

Generell geht allen Formen des Ulcus Cruris eine Minderdurchblutung des betroffenen Unterschenkelgewebes voraus. In Abhängigkeit von der zugrundeliegenden Ursache für diese Mangeldurchblutung werden verschiedene Erkrankungsformen unterschieden. Ursächlich für die verminderte Durchblutung ist in den meisten Fällen (etwa 80 Prozent der Fälle) eine venöse Insuffizienz (Ulcus Cruris Venosum), die angeboren oder erworben sein kann. Die Venenschwäche kann durch eine chronisch-venöse Insuffizienz, Varikose (Ulcus Cruris Varicosum), ein postthrombotisches Syndrom (Ulcus Cruris postthromboticum), aber auch durch eine Schwangerschaft bedingt sein.

Die Venenschwäche führt zu einem Rückstau in den Beinvenen. Die Venen erweitern sich aufgrund des Volumenanstiegs des Bluts und entwickeln Krampfadern. Es kommt zu Entzündungsvorgängen und gegebenenfalls zur Thrombenbildung. Der Rückstau bedingt zudem eine venöse Hypertonie (Bluthochdruck), der sukzessiv die Kapillaren - die kleinsten Blutgefässe, an denen der Nährstoff- und Gasaustausch stattfindet – zerstört. Im Knöchelbereich bilden sich Ödeme (Gewebsschwellungen durch Flüssigkeitsansammlungen), die im weiteren Verlauf in eine Dermatoliposklerose – eine spürbare Verhärtung des Haut- und Unterhautgewebes – übergehen. Diese Veränderungen bewirken eine Minderversorgung des betroffenen Gewebes mit Sauerstoff und Nährstoffen.

Ein Unterschenkelgeschwür ist daneben in etwa 10 Prozent der Fälle durch eine Arteriosklerose der unteren Extremitäten bedingt. Durch die arteriosklerotischen Plaques kommt es zu einer Stenosierung der Arterien, die schliesslich zu einem vollkommenen Verschluss des Gefässes (periphere arterielle Verschlusskrankheit, pAVK) führen kann. Das Gewebe wird infolge der Unterversorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen geschädigt. Daneben können diabetische Mikroangiopathien, Varizen, Varizenentzündungen sowie Hypertonien (Ulcus Hypertonicum Martorell) mit einem Ulcus Cruris Arteriosum einhergehen. Oftmals liegt eine Mischform mit venöser und arterieller Ursache – ein Ulcus Cruris mixtum – vor. Dieses wird durch ein kombiniertes Vorliegen von pAVK und CVI bedingt.

In etwa 10 Prozent der Fälle ist das Unterschenkelgeschwür unfallbedingt (Ulcus Cruris Traumaticum) oder auf eine Tumorerkrankung (Ulcus Cruris Neoplasticum), Infektion (Ulcus Cruris Infectiosum) oder eine systemische Erkrankung wie Rheuma (Ulcus Cruris Rheumaticum) zurückführbar.

Welche Behandlungsmethoden gibt es?

Die Lokaltherapie beginnt mit einer Wundreinigung, bei welcher zunächst das nekrotische Gewebe unter topischer Lokalanästhesie entfernt wird. Hierbei wird versucht, ein zu starkes Ausdünnen der Unterschenkelfaszie (Depridement) zu vermeiden. Ausgedehnte Nekrosen werden radikal chirurgisch entfernt, während dünne nekrotische Beläge im Rahmen eines enzymatischen oder physikalischen Depridements entfernt werden. Die Wundversorgung erfolgt mit hydroaktiven Wundauflagen (Hydrokolloide, Hydrogele, Alginate, Polyurethanschaum), die für ein feuchtes Wundmilieu sorgen und die Epithelbildung fördern.

Bei einer venösen Ursache und Ausschluss einer arteriellen Ursache ist die Kompressionstherapie mit Kompressionsstrümpfen und Mehrlagenkompressionsverbänden eine wichtige Säule bei der kausalen Behandlung eines Ulcus Cruris, um die venöse Stauungsproblematik zu minimieren und den gestörten Rückfluss zu verbessern. Daneben wird regelmässige Bewegung empfohlen, um die Venenklappen zu unterstützen und den Rückfluss des Blutes über die Wadenmuskelpumpe zu reduzieren. Venen, in denen der Rückstau besonders ausgeprägt ist, können im Rahmen eines Strippings entfernt, mit Laser verschlossen oder medikamentös verödet werden.

Bei einer arteriellen Ursache kann die Durchblutungssituation durch Medikamente zur Blutverdünnung oder Lyse (Gefässverschlusseröffnung) oder einen gefässchirurgischen Eingriff (Bypass-Operation, Angioplastie) verbessert werden.

Ein Ulcus Cruris ist nicht nur ein Fall für den Dermatologen (Hautarzt). In Abhängigkeit von der zugrund liegenden Ursache ist die Grunderkrankung zusätzlich von einem Phlebologen (Gefässspezialisten), Diabetologen (Diabetes mellitus), Onkologen (Tumorerkrankung) oder Internisten (Hypertonie) zu behandeln.

Wie sind die Heilungschancen?

Bei konsequenter und frühzeitiger Behandlung heilt ein Ulcus Cruris zumeist innerhalb weniger Monate wieder vollständig ab. Generell sind die Heilungschancen bei einem Ulcus Cruris Venosum besser als bei einem Ulcus Cruris Arteriosum. Allerdings ist die Rezidivrate bei venös bedingten Unterschenkelgeschwüren bedeutend höher. Hier wird zur Reduzierung des Rezidivrisikos empfohlen, angepasste Kompressionsstrümpfe zu tragen, die Beine hochzulagern und nicht übereinander zu schlagen sowie die Arbeitshaltung zwischendurch durch abwechselndes Aufstehen und Hinsetzen zu ändern.

Wie kann man Ulcus Cruris vorbeugen?

Die Risikofaktoren eines Ulcus Cruris Venosum sind Rauchen, Übergewicht, ungesunde Ernährung, Bewegungsmangel sowie genetische Veranlagung. Die Manifestierung eines Ulcus Cruris Arteriosum wird durch Diabetes mellitus, pAVK, Rauchen, Hypertonie sowie erhöhte Blutfettwerte gefördert. Prophylaktisch wird in beiden Fällen empfohlen:

  • Verzicht auf Nikotinkonsum,
  • Bewegung,
  • Gewichtsreduktion,
  • fettarme Ernährung,
  • regelmässige Kontrolle der Füsse und Beine,
  • weiches und passendes Schuhwerk,
  • Vermeidung von Verletzungen.

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